軍隊文職護理學歷年考試真題_軍隊文職考試

解放軍文職招聘考試基礎護理學-解放軍文職人員招聘-軍隊文職考試-紅師教育

發(fā)布時間：2017-07-16 16:58:411.基礎護理學的基本任務：促進健康、預防疾病、恢復健康、減輕痛苦2.醫(yī)院環(huán)境的特點：安全性、舒適性、專業(yè)性、統(tǒng)一性3.醫(yī)院物理環(huán)境的調控:⑴空間:病床之間的距離不得少于1m；⑵溫度:通常為18-22℃,新生兒及老年患者為22-24℃;⑶濕度: ①通常為50%-60%；②相對濕度:是指空氣中現有水蒸氣于相同溫度下空氣中可能達到的最大水蒸氣含量的比值;③相對濕度較高時,皮膚水分蒸發(fā)較慢,抑制出汗,患者感到憋悶；而相對濕度較低時,病室空氣干燥,人體蒸發(fā)大量水分,可引起口干舌燥,咽痛等不適感覺,對呼吸道疾病或氣管切開患者尤其不利;⑷通風:病室應定時通風換氣,通常開窗30分鐘;⑸噪聲：白天病區(qū)理想噪聲強度在35-45dB；醫(yī)務人員要做到 四輕 說話輕、走路輕、操作輕、關門輕4.急診患者的入院護理：⑴做好急救準備：護士接到通知立即通知醫(yī)生，并準備床單位及急救所需用物；⑵安置患者：將患者安置在準備好的床單位上，并為其佩戴腕帶標識；⑶配合救治：密切觀察患者的病情變化，配合醫(yī)生治療并隨時做好護理記錄；⑷入院評估：對于不能正確敘述病情和需求的患者，暫留陪送人員，以便詢問患者病史5.備用床的目的：保持病室整潔，準備接受新患者6.暫空床的目的：供新住院患者或暫時離床患者使用7.麻醉床的目的：①便于接收和護理麻醉手術后的患者；②是患者安全、舒適、預防并發(fā)癥；③避免床上用物被污染，便于更換8.分級護理：①定義：是指根據患者病情的輕重緩急以及患者的自理能力進行評估后，給予不同級別的護理；②分類：特級護理(嚴密觀察病情變化)；一級護理(每小時巡視患者病情變化1次)；二級護理(每2小時巡視患者1次)；三級護理(每3小時巡視患者1次)9.平車運送法：⑴挪動法：協(xié)助患者按上身、臀部、下肢順序移向平車；⑵一人搬運法：①護士：兩腳分開前后戰(zhàn)立，一手自近側腋下伸入至對側肩部，另一手伸入患者臀下；②患者：雙臂環(huán)抱搬運者肩部，雙手交叉于搬運者頸后； ⑶二人搬運法：護士A：一手伸至患者頭、頸、肩部，另一手伸至腰部下方；護士B：一手伸至臀部下方，另一手伸至膝部下方；⑷三人搬運法：①適用于體重超重的患者；②護士A：一手托住患者頭、頸、肩部，另一手托住背部；護士B：一手托住腰部，另一手臀部；護士C:一手膝部，一手雙下肢；⑸四人搬運法：①適用于頸椎、腰椎骨折和病情較重的患者；②方法：將中單或帆布中單鋪于患者腰、臀部以下；③護士位置：A和B分別站于床頭、床尾，C和D分別站于病床一邊和平車的一側； ⑹注意事項：①使用前檢查平車性能是否完好，有無損壞，以保證患者安全；②搬運患者過程中密切注意病情變化，避免造成損傷等并發(fā)癥；③搬運前妥善安置各種導管，避免導管脫落、受壓、扭曲和液體逆流，保持引流通暢；④運送患者時，如平車一端為大輪，則應使患者頭部頭部至于大輪端；⑤搬運過程中，注意動作輕穩(wěn)、準確10.臥位的分類：①主動臥位：患者身體活動自如，能自主采取最舒適、最隨意的臥位；②被動臥位：患者自身無變換臥位的能力，躺臥于被安置的臥位，常見于昏迷、癱瘓、極度衰弱的患者；③被迫臥位：患者意識清晰，也有變換臥位的能力，由于疾病或治療所需而被迫采取的臥位11.去枕仰臥位：適用于全身麻醉未清醒或昏迷患者、椎管內麻醉或脊髓嗆穿刺后的患者12.中凹臥位： ①要求:頭胸部抬高10 -20 ，下肢墊起使其抬高20 -30 ；②適用范圍：休克患者.(抬高頭胸部,保持氣道通暢,利于呼吸.增加肺活量,改善缺氧;抬高下肢,利于靜脈血回流,增加心排血量而緩解休克)13.側臥位:一手放于枕旁,一手放于胸前,下腿稍伸直,上腿彎曲(必要時可在兩膝之間、胸腹部、背部放置軟枕，以擴大支撐面)14.半坐臥位:⑴要求:搖起床頭支架,與床成30 -50 抬高上半身,再搖起膝下支架15 -30 以防患者身體下滑;⑵適用范圍: ①某些面部及頸部術后的患者:可減少局部出血; ②心臟疾病、胸腔疾病或胸部創(chuàng)傷引起呼吸困難的患者:采取半坐臥位,由于重力的作用,使膈肌位置下降,胸腔容量擴大,同時減輕腹腔內器官對心肺的壓力,肺活量增加,有利于氣體交換,同時可使部分血液滯留在下肢和盆腔,減少回心血量,從而減輕肺淤血和心臟負擔,改善呼吸困難癥狀;③腹腔、盆腔手術后或有炎癥的患者：可使腹腔滲出液流入盆腔,促使感染局限.因為盆腔腹膜抗感染性較強,而吸收較弱,可以達到防止炎癥擴散和毒素吸收的作用,減輕中毒反應,還可防止感染向上蔓延引起膈下膿腫;④腹部手術后患者:可使腹肌松弛,減輕腹部切口縫合處的張力,緩解疼痛;⑤疾病恢復期體質虛弱的患者:有利于向戰(zhàn)立過渡15.端坐位:⑴要求:將床頭抬高70 -80 ,膝下支架抬高15 -20 ⑵適用范圍: 心力衰竭、心包積液、支氣管哮喘發(fā)作

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重度 占總血量30% 失血量1500ml 同上 收縮壓小于10.7KPa 120次/分 70g/L 面色蒼白，神志恍惚，心悸，四肢厥冷，頸靜脈無充盈，少尿或無尿 影響重要器官血流灌注占總血量30%以上，失血量1500ml以上 同上 同上或測不出 同上 同上 休克 如不輸血死亡（3）判斷出血是否停止 如有下列征象，提示繼續(xù)出血或再次出血：①反復嘔血或黑便次數增加，嘔出物轉為暗紅色，腸鳴音亢進；②雖經足量補充血容量，周圍循環(huán)衰竭現象未見改善；③血細胞計數，血紅蛋白量和紅細胞比積繼續(xù)下降；④網織紅細胞計數及血尿素氮持續(xù)增高。（三）護理措施1.補充血容量 出血性休克的糾正關鍵在于短期內補充血容量。根據病人血壓、脈搏、周圍循環(huán)狀況、血紅蛋白量調整補液速度，如收縮壓 80mmHg,脈搏 120次/分,血紅蛋白 80g/L,尿量 20ml/h,心肺功能正常者，可每小時輸血或新鮮血300ml，或補液1000ml;當收縮壓 100mmHg,輸血、補液的速度可適當減慢，以免引起急性肺水腫或血壓突然升高引起再出血。2.止血措施 胃潰瘍出血用冰鹽水洗胃，或在內鏡下噴灑藥物或用激光止血；食管 胃底曲張破裂出血用雙氣囊三腔管壓迫止血或用硬化劑止血。3.飲食 如為消化性潰瘍出血，可在止血24小時給予溫流質飲食；消化性潰瘍少量出血，一般不需禁食，可攝入少量流質飲食，以中和胃酸，減少饑餓性胃腸蠕動，有利止血；食管 胃底靜脈曲張破裂出血者，需禁食時間較長，一般出血48-72小時后可先試給半量冷流質飲食。4.治療護理 輸液開始宜快，必要時測定中央靜脈壓作為調整輸液量和速度依據。肝病病人忌用嗎啡、巴比妥類藥物；宜輸新鮮血，因庫存血含氨量高，易誘發(fā)肝性腦病。5.健康護理 禁用或慎用阿司匹林、保泰松等熱鎮(zhèn)痛劑。第二節(jié) 慢性胃炎病人的護理一、病因和發(fā)病機制1.多灶萎縮性胃炎 最常見，病變以胃竇部為主，約90%由幽門螺桿菌感染所引起，少數由于膽汁反流、消炎藥物或煙酒等引起。2.自身免疫性胃炎 少見，病變以胃體和胃底部為主，有時可累及全胃。此型主要由自身免疫反應引起病人常因血中有抗壁細胞抗體及內因字抗體存在，影響維生素B12的吸收而發(fā)生惡性貧血。二、臨床表現三、有關檢查1.胃液分析 自身免疫性胃炎有胃酸缺乏。2.血清學檢查 血清促胃液素水平可降低或正常，可存在抗壁細胞抗體，但滴度低。自身免疫性胃炎血清促胃液素水平常明顯升高，血中可測得抗壁細胞抗體和抗內因子抗體。3.胃鏡及或組織檢查 胃鏡檢查是最可靠的確診方法。四、治療原則常應用抗生素如阿莫西林、克拉霉素、甲硝唑等和膠體鉍劑二聯或三聯治療。流糖鋁在餐前1小時與睡前服用最好，如需同時使用制酸藥，制酸藥應在流糖鋁服前半小時或服后1小時給予。胃腸動力藥可加速胃排空，可用多潘立酮或西沙必利，藥物應在飯前服用，不宜于阿托品等解痙劑合用。有惡性貧血者，可注射維生素B12加以糾正。五、護理措施飲食護理：胃酸缺乏者可酌情使用酸性食物如山楂、食醋、弄肉湯、雞湯。六、健康教育因慢性胃炎可有10%病人轉為胃癌，定期隨訪復查。第三節(jié) 消化性潰瘍病人的護理消化性潰瘍主要指發(fā)生在胃和十二指腸球部的慢性潰瘍。由于潰瘍的形成與胃酸和胃蛋白的消化作用有關，故稱為消化性潰瘍。臨床上十二指腸潰瘍（DU）較胃潰瘍（GU）多見。一、病因和發(fā)病機制（一）損害因素1.胃酸和胃蛋白酶：尤其是胃酸的作用占主導地位。2.藥物：非甾體類消炎藥，腎上腺皮質激素。3.飲食失調：粗糙和刺激性食物或飲料。5.精神因素6.幽門螺桿菌感染:消除Hp可降低消化性潰瘍復發(fā)率。（二）保護因素1.胃黏液 黏膜屏障2.黏膜的血液循環(huán)和上皮細胞的更新3.前列腺素二、臨床表現消化性潰瘍在臨床上以慢性病程、周期性發(fā)作、節(jié)律性上腹痛為特點。（一）癥狀1.上腹痛 反復發(fā)作的慢性、周期性及節(jié)律性上腹痛是消化性潰瘍具有特征性的主要癥狀。（1）疼痛部位：胃潰瘍疼痛多為于上腹部，劍突下正中或偏左十二指腸潰瘍疾病則位于上腹正中或偏右。（2）性質：可為饑餓感。鈍痛、脹痛、灼痛或劇痛。（3）疼痛的節(jié)律性，多數有典型的節(jié)律性：①胃潰瘍的疼痛多在餐后辦至1小時出現，至下餐前緩解；②十二指腸潰瘍多在餐后3~4出現，持續(xù)至下次進餐，進食后可緩解或減輕。有時可在半夜發(fā)生疼痛稱 夜間痛 ，一般潰瘍疼痛可經服制酸劑、休息、用手按壓腹部或嘔吐而減輕。（二）體征（三）并發(fā)癥1.出血 是消化性潰瘍最常見的并發(fā)癥。DU比GU易發(fā)生。2.穿孔 最常發(fā)生十二指腸潰瘍，表現為腹部劇痛或急性腹膜炎的體征。當潰瘍疼痛變?yōu)槌掷m(xù)性，進食或用制酸藥后長時間疼痛不能緩解，并向背部或兩側上腹部放射時，常提示可能出現穿孔。3.幽門梗阻 表現為餐后上腹部飽脹，頻繁嘔吐宿食。4.癌變 少數GU可發(fā)生癌變尤其是45歲以上的病人。二、有關檢查（一）纖維胃鏡檢查（二）胃腸鋇餐檢查 胃潰瘍多發(fā)生在胃竇、胃小彎和幽門前區(qū)，可見到潰瘍凹陷部被鋇劑充盈而呈現龕影；可見球部變形，激惹、壓痛等間接征象。（三）糞便隱血檢查 糞便隱血陽性提示潰瘍活動。三、治療原則（一）藥物治療1.減少損害因素，降低胃內酸度的藥物（1）H2體拮抗劑：能阻止組胺與 受體結合，使壁細胞分泌胃酸減少。常用藥物有西咪替丁、雷尼替丁和法莫替丁。（2）質子泵阻滯劑：已知的作用最強的胃酸分泌抑制劑，以奧美拉唑為代表。這類藥物可以抑制壁細胞分泌H+最后環(huán)節(jié)H+-K+-ATP酶。（3）制酸劑：常用藥物有氫氧化鋁、碳酸氫鈉、鎂乳等。2.增加黏膜的藥物（1）枸杞酸秘鉀：形成一層防止酸和胃蛋白侵襲的保護屏障。（2）硫糖鋁3.消滅幽門螺桿菌的藥物 質子泵阻滯劑或膠體秘劑與抗菌藥物（如氨芐西林、甲唑、克拉霉素等）三聯治療。（二）手術治療五、護理措施（一）一般護理囑病人定時進食，少量多餐 避免粗糙、過冷、過熱、刺激性食物或飲料。（二）疼痛護理（三）并發(fā)癥護理1.上消化道大量出血（1）凡年齡在45歲以上，有長期潰瘍病時反復發(fā)作者，8小時內輸血400ml~800ml，血壓仍不見好轉者或大出血合并幽門梗阻或穿孔時，需做好術前準備。（2）冰鹽水洗胃法 其作用主要是利用冰鹽水來降低胃黏膜的溫度，使血管收縮，血流量減少，以達止血目的。2.穿孔 立即禁食，補血，補液，迅速做好術前準備，置胃管予胃腸減壓，爭取6~12小時內緊急手術。3.幽門梗阻 輕癥病人可進流質飲食，重癥病人需禁食，靜脈補液，必要時進行未嘗減壓，一般連續(xù)吸引72小時。4.癌變 特別是中年以上的病人，癥狀頑固，疼痛持久，失去原來的規(guī)律性，厭食，消瘦，胃酸缺乏，糞便隱血實驗持續(xù)陽性，經內科積極治療無效，應考慮癌變的可能性。（四）用藥護理抗酸藥應在餐后1小時及睡前服用，避免與牛奶同服；抗膽堿能藥及胃動力藥如多潘立酮、西沙必利等應在餐前1小時及睡前1小時服用。第四節(jié) 肝硬化病人的護理臨床上常以肝功能損害和門脈高壓為主要表現，晚期常有嚴重并發(fā)癥熱消化道出血、肝性腦病等。本病是我國常見病和主要死亡病因之一。一、病因和發(fā)病機制在我國以病毒性肝炎引起肝硬化為主要原因，其中主要是乙型肝炎和丙型肝炎。（一）病毒性肝炎 甲型、戊型病毒肝炎不演變?yōu)楦斡不?。（二）日本血吸蟲?。ㄈ┮掖贾卸荆ㄋ模┠懼俜e（五）循環(huán)障礙 多見于慢性充血性心力衰竭。（六）工業(yè)毒物或藥物二、臨床表現（一）代償期 癥狀輕且無特異性，常以疲乏無力、食欲減退為主要表現。（二）失代償期 主要為肝功能減退和門脈高壓癥兩類臨床表現：1．肝功減退的表現（1）全身癥狀：肝病面容。（2）消化道癥狀：食欲減退、畏食、上腹飽脹不適、惡心、嘔吐；稍進油膩肉食易引起腹瀉。（3）出血傾向和貧血：這與肝合成凝血因子減少、脾功能亢進等有關。（4）內分泌紊亂：肝功能對雌激素滅活能力減退，病人面、頸、上胸、上肢部位可見蜘蛛痣，在手掌大小魚際及指端腹側有紅斑，稱肝掌。肝功能減退時，繼發(fā)性醛固酮和抗利尿激素增多使水鈉潴留對腹水起重要作用。2.門脈高壓癥的表現 脾大和側支循環(huán)份的建立和開放、腹水是門脈高壓的三大表現。（1）脾大：脾功能亢進，表現為白細胞、血小板和紅細胞計數減少。（2）側支循環(huán)的建立和開放：①食管下段和胃底靜脈曲張：常因門脈壓力明顯增高、粗糙堅硬食品機械損傷或劇烈咳嗽、嘔吐致腹內壓突然增高可引起曲張破裂，發(fā)生嘔血、黑便及休克癥狀。②腹壁和臍靜脈曲張。③痔靜脈擴張：形成痔核，便血。（3）腹水：是肝硬化最突出的臨床表現，大量腹水時可引起臍疝，并使膈肌抬高而致呼吸困難和心悸。腹水為漏出液。①門脈內壓力增高。②血清白蛋白減少。③肝淋巴失衡。④腎臟因素。⑤由于肝臟對某些激素滅活能作用減退。（三）并發(fā)癥1.上消化道出血 為最常見的并發(fā)癥，常突然發(fā)生嘔血或黑糞，可造成出血性休克或誘發(fā)肝性疾病，系曲張的食管靜脈或胃底靜脈破裂所致。2.肝性腦病 為晚期肝硬化最嚴重的并發(fā)癥，有是最常見死亡原因。4.功能性腎衰竭 肝硬化出現大量腹水時，由于有效循環(huán)血容量不足，可致腎功能性帥衰竭，表現為少尿或無尿，氮質血癥、稀釋性低鈉血癥。引起原因是腎血管收縮，引起腎皮質血流量減少及腎小球濾過率降低。三、有關檢查（一）肝功能檢查 失常期：ALT(GPT)增高、白蛋白降低、球蛋白增高，凝血酶原時間延長。（二）腹水檢查 呈漏出液。四、治療原則（一）休息 身心休息、避免勞累是治療的重要措施。（二）飲食 給予高熱量、高蛋白質、高維生素易消化食物。肝功能損害顯著者應限制蛋白質攝入；腹水者應限鹽；避免食粗糙堅硬食物，忌酒；禁用損害肝臟藥物。（三）藥物治療 不宜盲目過多使用。（四）腹水的治療1.限制鈉、水的攝入 進水量限制在1000ml/d左右，鈉鹽限制在1~2g/d。2.增加鈉、水的排泄（1）利尿劑：一般先用螺內酯20mg每日4次，無效時加用氫氯噻嗪或呋塞米，服用時及時補充氯化鉀。利尿劑使用不宜過猛，以每周減輕2kg為宜，避免誘發(fā)肝性腦病、肝性綜合癥。（2）導瀉：導瀉藥如甘露醇20mg。（3）腹腔穿刺放腹水：可誘發(fā)肝性腦病。3.腹水濃縮回輸 對頑固性腹水的治療提供一種較好的方法。五、護理措施（一）一般護理2.飲食護理 提供高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的食物，應忌酒及避免食入粗糙或刺激性食物。（二）病情觀察1.觀察并發(fā)癥（1）上消化道出血：曲張的食管經脈和胃底靜脈可因食物粗糙、化學性刺激和腹內高壓增高等因素而致突然破裂，引起嘔血和柏油樣便。重者可導致肝性腦病和出血性休克，應嚴密觀察。（2）肝性腦病：是失代償期最常見而嚴重的并發(fā)癥，常為致死原因之一早期表現為性格行為改變，撲擊震顫等。（3）電解質紊亂：低鉀與代謝性堿中毒與攝入減少、嘔吐、腹瀉、利尿有關。（三）腹水護理1．大量腹水病人應給予半臥位。2．每日液體攝入量不超過1000ml．3．皮膚護理4．應用利尿劑：如長期使用氫氯噻嗪、呋塞米、依他尼酸可引起低鉀、低鈉，長期使用螺內酯、氨苯碟啶可引起高鉀。可聯合或交替使用。（四）食管、胃底靜脈曲張破裂出血的搶救配合 病人取平臥位，頭側向一側，保持呼吸道通暢，防止窒息。囑暫時禁食并給予氧氣吸入。第五節(jié) 原發(fā)性肝癌病人的護理一、病因和發(fā)病機制（一）病毒性肝炎 乙型肝炎、丙型肝炎病毒為促癌因素。（二）肝硬化（三）黃曲霉素二、臨床表現原發(fā)性肝癌早期缺乏典型表現，經甲胎蛋白普檢查出的早期病人可無任何和體征，稱為亞臨床肝癌。（一）肝區(qū)疼痛 呈持續(xù)性脹痛或鈍痛，肝痛原因與腫瘤增長使肝包膜被牽拉有關。（二）全身癥狀 進行性消瘦明顯，晚期出現黃疸、惡病質。（三）原有肝硬化表現（四）肝大（五）并發(fā)癥1.上消化道出血；2.肝性腦??；3.癌結節(jié)破裂出血：癌結節(jié)破裂出血僅限與肝包膜下；4.繼發(fā)感染。三、有關檢查（一）甲胎蛋白（AFP）測定 肝癌早期診斷重要方法之一。（二）超聲斷層掃描 超聲斷層掃描可顯示直徑為1~2cm以上的腫瘤，對早期定位診斷有較大價值。（三）電子計算機X線體層攝影(CT) 可對1cm以下的腫瘤的檢出率達80%以上，故是目前診斷小肝癌和微小肝癌的最佳方法。四、治療原則（一）手術治療 手術切仍是目前根治本病的最好方法。（二）放射治療（三）化學治療 近年開展肝動脈栓塞化療對肝癌有很好療效，已成為肝癌非手術治療中首選方法。五、護理措施（一）飲食護理 提供高蛋白、高維生素飲食。（二）病情觀察1.觀察病情進展情況 有無肝區(qū)疼痛加重，和出現發(fā)熱、腹水、黃疸、嘔血、便血等。出現上述癥狀，提示病程進入后期，應加強對癥護理。2.觀察有無轉移表現 突然出現門靜脈高壓的各種表現時，應考慮肝內血行轉移和靜脈癌栓塞所致；如出現咳嗽、咯血癥狀，應考慮肺轉移；如出現骨髓疼痛，如出現神經定位癥狀，提示顱內轉移。（三）對癥護理有腹水者應限攝鹽量、有肝性腦病先兆或肝性腦病者應暫限或暫停進食蛋白質，飲食以糖為主。肝區(qū)疼痛加劇可用鎮(zhèn)痛劑及少量地西泮，其他鎮(zhèn)痛劑或麻醉藥不宜使用，以防誘發(fā)肝性腦病。肝動脈栓塞術后護理：1.禁食2~3天，可減輕惡心嘔吐，同時避免因食物消化吸收過程消耗門靜脈含氧量，故進食初食攝流并少食多餐。2.防寒保暖，預防肺部并發(fā)癥，鼓勵深呼吸、排痰，給予吸氧，提高血氧分壓。3.腹痛于48小時內根據需要注射派替啶、阿發(fā)羅定以解痛。4.發(fā)熱與栓塞物有關，中等度發(fā)熱不需特別處理密。5.切觀察病情變化，發(fā)現肝性腦病驅癥狀應及時處理。6.栓塞術1周后，注意補充葡萄糖和蛋白質，并保持體液平衡，因肝缺血影響肝糖原儲存和合成白蛋白，如血漿白蛋白小于25g/L應由靜脈輸入白蛋白，體液失衡將影響心排除量，從而影響門靜脈血流和供氧，需記錄出汗、嘔吐物、尿量和比重，以作補液參考。第六節(jié) 肝性腦病病人的護理肝性腦病又稱肝昏迷，是嚴重肝病引起的以代謝紊亂為基礎的中樞神經系統(tǒng)功能失調的綜合征，以意識障礙，行為失常和昏迷為主要臨床表現。一、病因和發(fā)病機制（一）病因各型肝硬化及門體分流手術是引起肝性腦病最常見原因，其中又以肝炎后肝硬化最多見。（二）誘因1.上消化道出血 出血后血液淤積在胃腸道內，經細菌分解作用后，產生大量的氨。2.大量排鉀利尿、放腹水 可引起缺鉀性堿中毒，促使血氨透過血腦屏障，還可造成大量蛋白質和電解質的丟失，從而誘發(fā)肝性腦病。3.高蛋白飲食5.藥物 利尿劑、安眠藥、鎮(zhèn)靜藥、麻醉藥可直接抑制大腦和呼吸中區(qū)，造成缺氧進而加重肝臟損傷，含氮藥物可引起血氨增高，加重肝臟肝損傷的藥物也是誘發(fā)肝性腦病的常見原因，如乙醇、抗結核藥等。（三）發(fā)病機制1.氨中毒學說血氨升高是肝性腦病的臨床特征之一。氨的形成和代謝：血氨主要在結腸部位以非離子型（NH3）彌黏膜內而被吸收，其吸收率比離子型（NH4+）高得多。游離的NH3有毒性，且能透過血腦屏障；NH4+的互相轉化受腸腔PH值的影響，當結腸中PH 6時，NH3大量彌散入血；PH 6時則NH4+從血液中轉至腸腔，隨糞便排出。一般認為，氨的毒性作用是干擾腦細胞的三羧酸循環(huán)，使大腦細胞的能量供應不足，以致不能維持正常功能。2.假神經遞質學說羧苯乙醇胺和苯乙醇氨，取代了突觸中的正常遞質，使神經傳導發(fā)生障礙而出現意識障礙和昏迷。正常遞質多巴胺或去甲腎上腺素被假性神經取代后，乙酰膽堿占優(yōu)勢，出現撲翼樣震顫。3.氨基酸代謝不平衡學說肝硬化病人血漿芳香族氨基酸增多而支鏈氨基酸減少。二、臨床表現一期(前驅期) 輕度性格改變和行為。可有撲翼樣震顫，腦電圖多數正常。二期（昏迷前期） 以意識昏亂、睡眠障礙、行為失常為主。定向力和理解力均減退。多有睡眠時間倒錯。此期病人有明顯神經系統(tǒng)體征。三期（昏睡期） 以昏睡和精神錯亂為主。撲翼樣震顫仍存在，腦電圖有異常表現，錐體束征呈陽性。四期（昏迷期） 神志完全喪失，不能喚醒。撲翼樣震顫無法引出。三、有關檢查（一）血氨（二）腦電圖檢查 典型的改變?yōu)楣?jié)律變慢，腦電圖檢查不僅有診斷價值，而且有一定的預后意義。四、治療原則（一）消除誘因（二）減少腸內毒物的生成和吸收1.減少或臨時停止蛋白質飲食。2.灌腸或導瀉清除腸內含氮物質或積血，保持大便通暢，可用生理鹽水或弱堿性溶液灌腸，也可口服或鼻飼50%硫酸鎂30~50ml導瀉。因硫酸鎂可激腸蠕動，有誘發(fā)出血可能，服藥后應觀察脈搏、血壓、尿量和糞便顏色。3.抑制細菌生長。4.抗生素：口服抗生素能抑制腸內細菌生長，促進乳酸桿菌繁殖，減少氨的形成和吸收。5.果酸糖：扣分后在結腸中被細菌分解為乳酸和醋酸，使腸內呈酸性，從而減少氨的產生。保持每日2~3次軟便為宜，不良反應為飽脹、腹痛、惡心、嘔吐等。（三）促進有毒物質的代謝清除，糾正氨基酸代謝紊亂1.谷氨酸鉀或谷氨酸鈉：其機制是與游離氨結合形成谷氨酰胺，從而降低血氨。該藥偏堿性，堿中毒時要慎用。2.精氨酸：精氨酸可與氨合成尿素和鳥氨酸，從而降血氨。該藥酸性，適用于堿中毒時。三、護理措施（一）一般護理1.避免各種誘發(fā)因素（1）禁止給病人安眠藥和鎮(zhèn)靜藥：如臨床確實需要一般只用常量的1/3~1/2量。（2）防止感染（3）防止大量失液或輸液（4）避免快速利尿或大量放腹水（5）保持大便通暢:發(fā)生便秘者，可口服或鼻飼50%硫酸鎂30~50ml導瀉，也可用生理鹽水或弱酸溶液灌腸。弱酸溶液可使腸內的PH值保持于5~6有利于血中NH3逸出進入腸腔隨糞便排出。忌用肥皂水灌腸，因其可使腸腔內呈堿性，有利于氨離子彌散入腸粘膜進血液循環(huán)至腦組織，使肝性腦病加重。2.飲食護理 昏迷者應忌食蛋白質，補充葡萄糖供給熱量足量的葡萄糖除提供熱量和減少組織蛋白分解產氨外，又有利于促進氨與谷氨酸結合形成谷氨酰胺而降低血氨，清醒后可逐步增加蛋白飲食，最好給予植物性蛋白如豆制品，植物蛋白質含蛋氨酸、芳香氨基酸少，適用于肝性腦病。顯著腹水者鈉量應限制250mg/d，入液量一般為尿量加1000ml/d。應盡量給予脂肪類物質，脂肪可延緩胃的排空。（二）病情觀察1.早期發(fā)現肝性腦病 對肝性腦病早期診斷、早期治療是治療成功的關鍵。因此必須嚴格觀察其性格、情緒和行為的改變。2.觀察水、電解質和酸堿平衡 每日記錄出入量，一般每日不超過2500ml。3.觀察血氨情況 血氨增高是肝性腦病的臨床特征之一。（三）癥狀護理對有抽搐、腦水腫的病人可帶用冰帽降低顱內溫度以減少能量消耗，保護腦細胞功能，應用脫水劑時要注意低速和尿量。（四）藥物使用注意谷氨酸鈉和谷氨酸鉀的不同，腎衰竭時慎用或禁用鉀鹽，以防血氨升高。水腫、腹水，心力衰竭，腦水腫時慎用或禁用鈉鹽。精氨酸靜滴時不宜過速，因會流涎、面色潮紅、嘔吐、尿少，腎衰竭時禁用。氨酪酸靜脈滴注速度宜慢，以免引起呼吸抑制、血壓下降和運動失調等不良反應。左旋多巴不能長期使用，它可引起消化道反應，直立性低血壓，不自主動作和藥物性肝病等。第七節(jié) 急性胰腺炎病人的護理一、病因和發(fā)病機制（一）膽道疾病（二）胰管梗阻（三）酗酒和暴飲暴食急性胰腺炎可由多種病因引起，但其病理生理變化是相同的，均使胰腺發(fā)生自身消化，正常胰腺能分泌多種酶，如胰淀粉酶、胰蛋白酶、胰脂肪酶等，這些酶通常以不活動的酶原形式存在，在上述病變情況下被激活成活性酶，才能使胰腺發(fā)生自身消化。二、臨床表現急性胰腺炎分為急性水腫型和出血壞死性，臨床上以急性水腫型較多見。（一）癥狀1.腹痛 為本病主要癥狀，腹痛常位于腹正中，也可偏左或偏右，常向腰背部呈帶狀放射進食后疼痛加重，且不易被解痙劑緩解。彎腰或上身前傾體位可減輕疼痛。2.惡心、嘔吐和腹脹。3.發(fā)熱 多為中度發(fā)熱，一般持續(xù)3~5天。4.休克 僅見于出血壞死型病人。這與胰蛋白酶激活各種血管活性物質（如緩激肽）有關。5.水電解質及酸堿平衡紊亂 低鈣引起手足抽搦，是常是重癥與預后不良的征兆。（二）體征 水腫病人表現為上腹有輕度壓痛，無腹緊張與反跳痛。出血壞死性病人上腹壓痛明顯，并發(fā)急性腹膜炎時全腹顯著壓痛與肌緊張，有反跳痛。三、有關檢查（一）淀粉酶測定 急性胰腺炎時，血清和尿淀粉酶常有明顯升高，但病情的嚴重性與淀粉酶升高的程度并不一致。（表4-7-1）表4-7-1 急性胰腺炎的血清及尿液淀粉酶變化發(fā)病后開始 升高時間（h） 高峰（h） 開始下降（h） 持續(xù)時間（d） 診斷值血清淀粉酶 6~12 12~24 48~72 3~5 500U尿液淀粉酶 12~114 7~24 256U（二）其他檢查 出血壞死性者可出現低鈣血癥及血糖升高。三、治療原則（一）抑制或減少胰液分泌1.胃腸減壓可減少胃酸與食物刺激胰液分泌。2.藥物治療 （1）H2受體拮抗劑；（2）抗膽堿能藥：常用阿托品或654-2肌注。有腸麻痹嚴重腹脹者不宜使用抗膽堿能藥。(3)生長抑素類藥物：施他寧等。（二）解痙鎮(zhèn)痛 禁用嗎啡，因嗎啡可引起Oddi括約肌痙攣，加重疼痛。（三）抗生素應用（四）抗休克治療（五）糾正水電解質平衡失調（六）抑制胰酶活性五、護理措施1.絕對臥位休息，屈膝側臥位。2.飲食護理：禁食1~3天。第四章 泌尿系統(tǒng)疾病病人的護理第一節(jié) 泌尿系統(tǒng)疾病常見癥狀和護理一、常見癥狀(一)腎性水腫腎性水腫是腎臟疾病最常見的癥狀。腎性水腫一般先發(fā)生在組織疏松部位。1.腎炎性水腫 腎小球濾過率下降，腎小管重吸收功能的基本正常，引起 球-管失衡 ，毛細血管靜脈水壓增高出現水腫。多見于急、慢性腎炎。2.腎病性水腫 長期大量蛋白尿造成低蛋白血癥，血漿膠體滲透壓降低，導致體液從血管內滲入組織間隙，產生水腫。常見與腎病綜合征。(二)腎性高血壓僅指腎臟疾病引起的血壓升高。腎性高血壓是繼發(fā)性高血壓的常見原因之一。1.水鈉潴留 各種因素使水鈉潴留，導致血容量增加，引起容量依賴性高血壓，見于急慢性腎炎、尿毒癥早期等。限制水鈉攝入或水鈉排泄可改善高血壓。2.腎素分泌增多 腎實質缺血，腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)激活或體內擴張血管物質活性降低等引起腎素依賴性高血壓。過度利尿常促血壓更加升高，而應用血管緊張素轉換酶抑制劑可使血壓下降。(三)尿量異常正常成人24小時尿量為1000~2000ml。24小時尿量少于400ml為少尿，若少于100ml為無尿，少尿無尿的主要原因是腎小球濾過率下降，分別由腎前性（心排出量減少，血容量不足等）、腎實質性（急、慢性腎衰竭）和腎后性（尿路梗阻等）三類因素引起。每日尿量 2500ml稱為多尿，主要是由于腎小管濃縮功能受損，見于慢性腎小球腎炎、糖尿病腎病及急性腎衰多尿期。夜尿量超過白天尿量或夜尿持續(xù) 750ml稱為夜尿增多，此時尿比重常低于1.018，提示腎濃縮功能減退。（四）蛋白尿每日尿蛋白量持續(xù)超過150mg稱為蛋白尿。由于腎小球濾過膜通透性增加，原尿中蛋白質超過腎小管重吸收能力所致的腎小球性蛋白尿是最常見的一種蛋白尿。蛋白尿時，排除的尿液表面有細小泡沫。生理性蛋白尿，蛋白尿較輕，一般每日不超過1g。（五）血尿新鮮尿離心沉渣后每高倍鏡視野紅細胞 3個，或尿沉渣Addis計數12小時排泄的紅細胞 50萬，均可診斷為鏡下血尿。1L尿含1ml血液即呈現肉眼血尿。（六）尿路刺激征尿意頻繁而尿量不多稱為尿頻；一有尿意就急不可待要排尿稱為尿急；排尿時會陰、下腹、尿道感到攣縮樣疼痛或灼燒感稱尿痛，尿頻伴尿急尿痛稱為尿路刺激征。常為膀胱三角區(qū)及膀胱頸受刺激所致，多見于尿路感染、結石等。二、護理措施（一）腎性水腫1.休息 平臥可增加腎血流量，提高腎小球濾過率，減少水鈉潴留。2.飲食護理 限制水、鈉和蛋白質攝入：①水鹽攝入：輕度水腫、尿量 1000ml/d,不用過分限水，鈉鹽限制在3g/d以內，包括含鈉食物及飲料。嚴重水腫伴少尿每日攝水量應限制在100ml以內，給予無鹽飲食（每天主副食中含鈉量 700mg）。②蛋白質攝入：嚴重水腫伴低蛋白血癥病人，可給予蛋白質每日每千克體重1g，其中60%以上為優(yōu)質蛋白，輕中度水腫每日每千克體重0.5~0.6g蛋白質，給予蛋白質的同時必須要有充足熱量攝入，每日126~147lJ/kg(30~35kcal/kg)。3.病情觀察4.用藥的護理 按醫(yī)囑給予利尿劑，常用氫氯噻嗪25mg.，每日3次，氨苯蝶啶50ng,每日3次，必要時用呋塞米（速尿）20mg，1~3次/天，尿量增多時注意低鉀血癥。5.保持皮膚、黏膜清潔6.防止水腫皮膚破損7.皮膚護理8.病因指導（一）尿路刺激征1.休息與飲食 多飲水每天飲水量 2000ml，對增加尿量，減少尿路炎癥有利。2.尿痛不適的護理 多飲水，可飲白開水或茶水，使尿量增多以沖刷尿路，減少炎癥對膀胱刺激，是減輕尿路刺激征的重要措施。3.藥物護理 口服碳酸氫鈉可堿化尿液，減輕尿路刺激征。4.健康指導 多飲水，不憋尿，常可預防尿路感染復發(fā)。第二節(jié) 慢性腎小球腎炎病人的護理一、病因和發(fā)病機制大多數慢性腎炎的病因不清楚。僅少數是急性腎炎發(fā)展所致。大多數慢性腎炎起病即屬慢性腎炎，與急性腎炎無關。發(fā)病的起始因素是免疫介導炎癥，非免疫性因素在慢性腎炎的發(fā)生與發(fā)展中可能起重要作用，如高血壓、超負荷的蛋白飲食。二、臨床表現1.輕、中等量尿蛋白 是慢性腎炎必有的表現，尿蛋白量常在1~3g/d。2.血尿 多為鏡下血尿3.輕、中度水腫 晨起多位眼瞼、顏面水腫、下午雙下肢水腫明顯。水腫是由水鈉潴留和低蛋白血癥引起的。4.高血壓5.腎功能呈進性損害 可因感染、勞累、血壓升高或腎毒性藥物而急劇惡化，腎衰竭時病人可出現貧血。三、有關檢查四、治療原則一般不宜使用激素及細胞毒藥物、多采用綜合治療措施。（ ）一般治療1.低蛋白低磷飲食 應精選優(yōu)質蛋白食物如雞肉、牛奶、瘦肉等，限制蛋白質每日每千克體重0.5~0.8g，因攝入蛋白質時常伴有磷的攝入，故限制蛋白入量后即達到低磷飲食的要求。此飲食可減輕腎小球內高壓、高灌注及高濾過狀態(tài)，延緩腎小球硬化和腎功能的衰退。2.水腫、高血壓病人應限制鹽( 3g/d)的攝入。（二）利尿1.氫氯噻嗪2.螺內酯與氨苯蝶啶（三）降壓1.利尿藥 如氫氯噻嗪、呋塞米，對水鈉潴留的容量依賴性高血壓為首選的利尿藥。2.血管緊張素轉換酶抑制劑 如卡托普利及b受體阻滯劑如普萘洛爾，以上兩類藥對腎素依賴性高血壓為首選藥物。（四）抗血小板藥物長期用抗血小板藥物，可改善微循環(huán)，能延緩腎功能衰退，雙嘧達莫用量要大，300~400mg/d；阿司匹林用量要小，75~150mg/d。五、護理措施（一）一般護理2.飲食指導（1）蛋白質的攝入量每日每千克體重0.6~0.8g,其中60%以上為高生物效價蛋白質。（2）飽和脂肪酸和非飽和脂肪酸比為1：1，其余熱量由糖供給。（3）鹽的攝入量為每天1~3g，同時補充多種維生素。3.控制及預防感染。（二）病情觀察1.注意有無尿毒癥早期征象，如頭痛、嗜睡、食欲減退、惡心、嘔吐、尿少和出血傾向等。2.注意有無心臟損害的征象，如心悸、脈率增快、交替脈、心律失常，嚴重時可出現呼吸困然、夜間不能平臥、煩躁不安等心力衰竭表現。3.注意有無高血壓腦病征象，如劇烈頭痛、嘔吐、黑蒙和抽搐等，需定時監(jiān)測血壓。（三）用藥指導1.指導病人遵照醫(yī)囑堅持長期用藥，以延緩或阻止腎功能惡化。2.使用降壓藥時不宜降壓過快、過低。3.避免腎毒性藥物的使用。六、健康教育1.指導病人注意生活規(guī)律，避免過勞，防止受涼，注意個人衛(wèi)生，預防感染，以免復發(fā)。2.按醫(yī)囑堅持用藥，不得自行停藥或減量，避免應用對腎臟有會損害藥物如鏈霉素、慶大霉素和卡那霉素等。3.女性病人不宜妊娠。第三節(jié) 原發(fā)性腎病綜合癥病人的護理一、病因和發(fā)病機制原發(fā)性腎病綜合癥的病因較肯定的是免疫因素。（一）大量蛋白尿（二）低白蛋白血癥即出現低白蛋白血癥，白蛋白分子量小，易從濾過膜漏出，故其血漿濃度最易減低。（三）高脂血癥當肝臟代償合成蛋白質時，脂蛋白合成亦隨之增加，導致高脂血癥。（四）水腫低白蛋白血癥導致血漿膠體滲透壓減低，水分外滲。二、臨床表現（一）水腫為最常見癥狀，且較重。水腫部位常隨體位而移動，晨起眼瞼、頭枕部及腰骶部水腫較顯著，起床后則逐漸以下肢為主，呈可凹性。（二）高血壓（三）其他（四）并發(fā)癥1.感染：是主要并發(fā)癥。感染是導致腎病綜合征復發(fā)及療效不佳的主要原因、2.血栓及栓塞：多數腎病綜合征病人血液呈高凝狀態(tài)，?？勺园l(fā)形成血栓，多見于腎靜脈、下肢靜脈，較少見于其他靜脈及動脈。腎靜脈血栓形成可明顯加重腎病綜合征。3.動脈粥樣硬化4.腎功能不全：是腎病綜合征導致腎損傷的最終后果，可有兩種類型：少尿型急性腎衰和慢性腎衰。三、有關檢查（一）尿檢查24小時尿蛋白定量測定 3.5g,（二）血檢查血清白蛋白低于30g/L，血清膽固醇及三酰甘油可升高。（四）腎活檢病理檢查可以確定病理類型。四、治療原則（一）一般治療1.飲食：蛋白攝入量應為正常入量（每日每千克體重0.1g）的優(yōu)質蛋白（富含必需氨基酸的動物蛋白），熱量要保證充分，每日每千克體重不少于126~147kJ(30~35kcal)。為減輕高脂血癥，應少進富含飽和脂肪酸的食物（如動物油脂）多吃不飽和脂肪酸（植物油及魚油）。水腫時應低鹽（食鹽 3g/d）。（二）對癥治療1.利尿消腫（1）噻嗪類利尿藥與保鉀利尿藥合用：為利尿治療基礎藥物(2) 提高血漿膠體滲透壓：2.減少尿蛋白 血管緊張素轉換酶抑制劑能直接降低腎小球內高壓，從而減少尿蛋白排泄，并延緩腎功能損害。（三）主要治療1.糖皮質激素 應用激素一定要遵從下列用藥原則：（1）起始用量要足。（2）減撤藥物要慢。（3）維持用藥要久，服半年至1年或更久。2.細胞毒藥物 環(huán)磷酰胺是目前最常用的細胞毒藥物，累積量達6~8g后停藥。不良反應有骨髓抑制、中毒性肝炎、出血性膀胱炎及脫發(fā)，并可出現性腺抑制（尤其男性）。治療無效的難治性腎病綜合征可試用環(huán)孢素A，停藥后易于復發(fā)。五、護理措施（一）一般護理1．飲食護理(1)蛋白質為高生物效價的優(yōu)質蛋白。(2)脂肪占供能的30%~40%,飽和脂肪酸和非飽和脂肪酸比為1：1，其余熱量由糖供給。(3)鈉的攝入量不超過3g/d。（二）用藥護理1.激素和細胞毒藥物 應用環(huán)孢素A的病人，服藥期間應注意檢測血藥濃度，觀察有無不良反應的表現，如肝腎毒性、高血壓、高尿酸血癥、高血鉀、多毛及牙齦增生等。2.利尿藥物 觀察利尿藥的治療效果及有無出現不良反應，注意初始利尿不能過猛，以免血容量不足，誘發(fā)血栓形成和損傷腎功能。3.輸注血漿制品不可過多過頻，因長時間的腎小球高濾過及腎小管高重吸收，有可能造成腎小球及腎小管上皮細胞的損傷，從而損害腎功能，也影響激素的療效，對伴有心臟病的病人亦要慎用此法利尿。六、健康教育1.適度活動，避免產生肢體血栓等并發(fā)癥。2.遵醫(yī)囑用藥，勿行減量或停用激素。第四節(jié) 腎盂腎炎病人的護理腎盂腎炎是尿路感染中常見的重要臨床類型。腎盂腎炎一般都伴有下尿路感染，多發(fā)于女性。一、病因和發(fā)病機制（一）致病菌 以大腸埃希菌最為多見。（二）感染途徑 上行感染是最常見的感染途徑。（四）易感因素1.尿路梗阻2.機體抵抗力降低4.泌尿系統(tǒng)局部損傷與防御機制破壞二、臨床表現（一）急性腎盂腎炎起病急驟、畏寒、發(fā)熱、體溫可達40℃。泌尿系統(tǒng)表現有尿頻、尿急、尿痛及下腹部不適，可有腰痛、腎區(qū)叩擊痛，肋脊角有壓痛。（二）慢性腎盂腎炎大多數因急性腎盂腎炎治療不徹底發(fā)展而來。部分病人僅有低熱乏力，多次尿細菌培養(yǎng)陽性，稱為無癥狀性菌尿。（三）并發(fā)癥三、有關檢查（一）尿常規(guī)白細胞最常見 5個/HP。若見白細胞（或膿細胞）管型，對腎盂腎炎有診斷價值。（二）血常規(guī)（三）尿細菌定量培養(yǎng)臨床常用清潔中段尿作細菌培養(yǎng)、菌落計數、尿細菌定量培養(yǎng)的臨床意義為：菌落計數≧105/ml為有意義，104ml~105/ml為可疑陽性， 104/ml則可能是污染。四、治療原則治療目的是糾正誘因，采取合理藥物消磨細菌，輔以全身支持療法。（一）膀胱刺激征明顯者 多飲水（二）應用抗菌藥物 一般首選對革蘭染色陰性桿菌有效的藥物。若藥物選擇得當，用藥24小時后癥狀即可好轉，若48小時仍無改善，就應考慮更換藥物或參照細菌、藥物敏感試驗來選擇藥物。（三）治療注意點1.急性腎盂腎炎的療程通常是癥狀完全消失，尿檢查陰性后，繼續(xù)用藥3~5天，然后停藥觀察，以后每周復查尿常規(guī)和尿細菌培養(yǎng)1次，共2~3周，若均為陰性，可認為臨床治愈。2.慢性腎盂腎炎急性發(fā)作者，按急性腎盂腎炎治療。反復發(fā)作者，在急性發(fā)作控制后應積極尋找易感因素加以治療，同時給小劑量抗菌藥物，參照藥物敏感實驗，聯合間歇交替使用，每療程約2周，總療程2~4個月。3.堿化尿液，服用碳酸氫鈉。五、護理措施（一）一般護理1.急性發(fā)作期的第一周應臥床休息。2.進食清淡并含豐富營養(yǎng)的食物，補充多種維生素。多飲水，一般每天飲水量要在2500ml以上，以督促病人2小時排尿1次以沖洗細菌和炎癥物質，減少炎癥對膀胱和尿道的刺激。（二）疼痛的護理減輕疼痛的方法為臥床休息，采用屈曲位，盡量不要站立或坐位，因為站立時腎臟受到牽拉，會加重疼痛。（三）藥物護理（四）清潔中段尿培養(yǎng)標本的采集1.留取標本前用肥皂水清洗外陰，不宜使用消毒劑。2.宜在使用抗生素藥物前或停藥后5天收集標本，不宜多飲水，并保證尿液在膀胱內停留6~8小時，以提高陽性率。3.于1小時內送檢，以防雜菌生長。六、健康教育腎盂腎炎的誘因主要有勞累、感冒、會陰部不清潔及性生活等，避免過度勞累，多飲水，少憋尿是簡便而有效的預防措施。急性腎盂腎炎預后較好，部分病人會反復發(fā)作，但不一定轉為慢性，慢性腎盂腎炎長期發(fā)作會導致慢性腎衰竭。第五節(jié) 慢性腎衰竭病人的護理慢性腎衰竭（簡稱慢性腎衰）是各種慢性腎實質疾病進行性發(fā)展的最終結局，主要表現為腎功能減退，代謝產物潴留引起全身各系統(tǒng)癥狀，水、電解質序亂及酸堿平衡失調的一組臨床綜合征。一、病因和發(fā)病機制（一）病因我國以慢性腎小球腎炎、梗阻性腎病、糖尿病腎病、狼瘡腎炎、高血壓腎小動脈硬化癥等較多見。（二）發(fā)病機制1.健存腎單位學說2.矯枉失衡學說 當腎衰竭出現血磷增高時，機體為了矯正磷的潴留，甲狀旁腺功能亢進，以促使腎排磷，這是血磷有所下降，但甲狀旁腺功能亢進卻引起新的損害，如廣泛的纖維性骨炎。3.腎小球高灌注、高壓、高濾過學說二、臨床表現（一）代謝產物、霉素積蓄引起的中毒癥狀1.消化系統(tǒng) 有腸道癥狀初期表現為食欲衰退、腹部不適，是最早、最常出現的癥狀。2.心血管系統(tǒng)（1）高血壓（2）心力衰竭（3）尿毒癥性心包炎（4）動脈粥樣硬化3.呼吸系統(tǒng) 酸中毒時呼吸深而長。4.血液系統(tǒng) 貧血是尿毒癥必有的癥狀。貧血主要是由于紅細胞生成減少和破壞增加。腎功能不全時腎臟產生紅細胞生成素減少為重要原因5.精神、神經系統(tǒng) 常有周圍神經病變，以下肢受累最多見。6.骨骼系統(tǒng) 腎性骨病是猶豫缺乏活性維生素D3，繼而性甲狀旁腺功能亢進、營養(yǎng)不良等因素引起。7.皮膚表現 皮膚失去光澤，干燥、脫屑，尿素隨汗在皮膚排除，刺激皮膚引起瘙癢，有時難以忍受，皮膚瘙癢也與甲狀旁腺功能亢進引起的鈣沉著于皮膚有關。9.代謝絮亂10.繼發(fā)感染 以肺部及泌尿系統(tǒng)感染多見，為主要死亡原因之一。（二）水、電解質和酸堿平衡失調1.脫水或水腫 容易脫水和水腫為尿毒癥常見特點。2.高血鉀及低血鉀3.酸中毒4.低鈣血癥與高磷血癥三、有關檢查（一）血常規(guī) 血紅蛋白多在80g/L以下，最低達20g/L（二）尿常規(guī) 尿沉渣有管型，蠟樣管型對診斷有意義。尿量可正常但夜尿多，尿比重低，嚴重者尿比重固定在1.010~1.012。（三）腎功能檢查 B型超聲檢查示雙腎體積小四、治療原則（一）治療關鍵 治療原發(fā)病和糾正加重腎衰的可逆因素是關鍵。（二）飲食治療 低蛋白（20～40g/d），高生物價優(yōu)質蛋白質。每日液體入量應按前1天出液量加不顯性失水500ml來計算。尿量在1000ml/d以上而又無水腫者，可不限制飲水。高鉀血癥者應限制含鉀高的食物，尿量每日超過1000ml，一般無需限鉀；限制含磷豐富的食物，每日食磷400～600mg。（三）必需氨基酸的應用（四）對癥治療1.高血壓 容量依賴性病人限水鈉、配合利尿藥及降壓藥等綜合治療；對腎素依賴型高血壓，應首選血管緊張素轉換換酶抑制劑。2.感染 避免使用腎毒性藥物3.糾正水、電解質、酸堿平衡失調(1）鈉、鉀平衡：輕度低鈉血癥，不必處理，稀釋性低鈉血癥時，若血鈉低于130mmol/L,且有相應癥狀時，可補適宜量鈉；(2）低鈣高磷處理：有腎性骨病時，可服用活化維生素D3；高血磷可口服氫氧化鋁，以抑制磷從腸道吸收，并限制含磷食物的攝入。(3)代謝性酸中毒：酸中毒不嚴重可口服碳酸氫鈉1~2g，每日3次。酸中毒明顯時，應靜脈補堿。在糾正酸中毒過程中同時補鈣，防止低鈣引起的手足抽搐。4.貧血 重組人紅細胞生成素是治療腎性貧血的特效藥。5.腎性骨病 骨化三醇提高血鈣對骨軟化癥療效甚佳，甲狀旁腺次全切除對纖維性骨炎、轉移性鈣化有效。五、護理措施（一）一般護理1.休息 尿毒癥期應臥床休息以減輕腎臟負擔。2.飲食 通常給予高維生素、高熱量，高生物效價低蛋白，低磷高鈣飲食，主食最好采用麥淀粉。（二）病情觀察有無電解質絮亂表現，如低血鉀可致肌無力，腸脹氣、期前收縮等快速性心律失常；高血鉀可致心率緩慢傳導阻滯，嚴重時可引起心跳停搏。（三）對癥護理1.心血管系統(tǒng)癥狀 高血壓腦病病人需迅速按醫(yī)囑快速降壓、控制抽搐和降低顱內壓。2.造血系統(tǒng)癥狀 有出血傾向應避免應用抑制凝血藥物和解熱鎮(zhèn)痛劑、右旋糖酐及纖溶藥物，以免誘發(fā)出血3.少尿、高鉀血癥 忌進含鉀量高的食物和藥物（包括鉀鹽青霉素、螺內酯等）。忌輸庫血，因庫血含鉀量較高（貯存5~8天，每1000ml血液的血漿中含有22mmol的鉀）。第五章 血液及造血系統(tǒng)疾病病人的護理第一節(jié) 概論一、血液病的分類二、血液病常見癥狀和護理(一)常見癥狀1.貧血 貧血是血液病中最常見的癥狀（1）紅細胞生成減少：常見缺鐵性貧血、再生障礙性貧血等。（2）紅細胞破壞過多：見于各種溶血性貧血。（3）失血：急慢性失血引起的貧血。輕度貧血多無癥狀，中、重度貧血可見甲床、口唇及瞼結膜蒼白，甚至面色蒼白。神經系統(tǒng)對缺氧最敏感。皮膚黏膜蒼白是貧血最突出的體征，貧血時一般以觀察甲床、口唇黏膜、瞼結膜較為可靠。臨床上將貧血分為輕度(男Hb 120g/L,女Hb 110g/L)、中度(Hb 90g/L)、重度（Hb 60g/L）、極度輕度（Hb 30g/L）四級。2.繼發(fā)感染 最重要的原因是由于正常的白細胞數量減少和質量改變。感染部位多為呼吸系統(tǒng)、皮膚、泌尿系統(tǒng)，嚴重者可發(fā)生敗血癥。急性白血病易發(fā)生肛周感染或膿腫。3．出血傾向（1）血小板數量減少或功能異常：如原發(fā)性血小板紫癜、再生障礙性貧血、先天性血小板無力癥等。（2）血管壁異常：如過敏性紫癜、老年性紫癜。（3）凝血因子減少或缺乏：常見各型血友病、維生素K缺乏癥等。多表現為自發(fā)性出血或輕度受傷后出血不止。出血部位可遍及全身，以皮膚黏膜、鼻腔、牙齦和眼底出血多見。嚴重時可發(fā)生顱內出血，顱內出血先兆常出現劇烈頭痛，嘔吐。血小板測定常在20X109/L以下，病人出現以上述癥狀應警惕腦出血。（二）護理1.出血傾向（1）病情觀察（2）保持身心休息：血小板計數低于50x109/L時應減少活動（3）飲食：應給予高熱量、高蛋白、高維生素、少渣軟食，以避免口腔黏膜受傷。餐前后可用冷的蘇打漱口水含漱。（4）皮膚出血的護理：避免搔抓皮膚，盡量少用注射藥物，必須使用時在注射后消毒棉球充分壓迫局部直至止血。（5）鼻出血的護理：局部冷敷，囑病人不要用手挖鼻痂。（6）口腔、牙齦出血的護理：可用1%過氧化氫液體漱口，不要用牙刷、牙簽清理牙齒，可用棉簽蘸漱口液擦洗牙齒。2.繼發(fā)感染（1）保持室內整潔：白細胞 1X109/L時應實行保護性隔離。（2）保持皮膚、口腔衛(wèi)生：有真菌感染者漱口液選用碳酸氫鈉溶液：每次便后用1：5000高錳酸鉀溶液坐浴。（3）飲食：發(fā)熱時每日液體入量在3000ml左右為宜。（4）寒戰(zhàn)與大量出汗的護理：飲用較熱開水。大量出汗時注意更換內衣。（5）降溫護理：體溫38.5℃以上應行降溫。①物理降溫：在頭頸、腋下及腹肌溝等大血管處放置冰袋，血液病病人不宜用酒精擦浴，以免造成皮膚出血；②藥物降溫：經物理降溫無效給予藥物降溫，藥量不宜過大，以免引起大量出汗、血壓下降、甚至虛脫。第二節(jié) 貧血病人的護理一、貧血分類（一）按病因和發(fā)病機制分類（1）造血物質缺乏：缺鐵性貧血、 巨幼細胞性貧血（2）骨髓造血功能障礙：再生障礙性貧血2.紅細胞破壞過多（1）紅細胞內在缺陷（2）紅細胞外來因素（3）失血 常見急性及慢性失血引起的貧血。（二）按紅細胞形態(tài)學分類根據紅細胞平均體積（MCV）、紅細胞平均血紅蛋白濃度（MCHC）、紅細胞平均血紅蛋白（MCH），將貧血分成三類。1.大細胞性貧血 巨幼紅細胞性貧血。2.正常細胞性貧血 再生障礙性貧血；急性失血性貧血。3.小細胞低色素性貧血 缺鐵性貧血、地中海貧血。二、缺鐵性貧血病人的護理缺鐵性貧血是由于體內貯存鐵缺乏，血紅蛋白合成不足，紅細胞生成受到障礙引起的一種小細胞、低色素性貧血。缺鐵性貧血是最常見的一種貧血，以孕齡婦女和嬰幼兒更多見。（一）鐵的代謝1.鐵的來源和吸收：每天從食物只需攝取1-1.5mg既可滿足要求，乳類（如牛奶）含鐵最低。鐵的吸收分兩步：（1）胃酸將鐵游離化，由維生素C等還原物質將高鐵變成無機亞鐵被腸黏膜吸收。（2）鐵的主要吸收部位在十二指腸及空腸前段，鐵的吸收受體內貯存鐵控制。2.鐵的轉運3.鐵的貯存及排泄：67%組成血紅蛋白，貯存鐵約占29% ,貯存鐵主要以鐵蛋白和含鐵血黃素形式貯存在肝、脾和骨髓、腸黏膜等組織中。鐵蛋白在血漿中含量很少，但可以通過測定在血漿鐵蛋白濃度來了解鐵貯備情況。（二）病因和發(fā)病機制1.需要增加而攝入不足2.鐵吸收不良 十二指腸急空腸上端是鐵的主要吸收部位3.損失鐵過多 慢性失血是缺鐵性貧血的主要病因。（三）臨床表現1.一般貧血的表現2.組織缺鐵的表現3.體征：嚴重者呈 反甲 。（四）有關檢查1.血象 為小細胞、低色素性貧血，血紅蛋白降低，紅細胞體積較小且大小不一，中心淡染區(qū)擴大。2.骨髓象 骨髓中度增生，主要是中晚幼紅細胞增生活躍。骨髓鐵染色可反映體內貯存鐵的情況3.其他 血清鐵蛋白 14mg/L,血清鐵蛋白檢查可準確反映體內貯存鐵情況，能作為缺鐵依據。（五）治療原則1.去除病因 糾正病因貧血才能徹底痊愈而不再復發(fā)。2.補充鐵劑 藥物首選口服鐵劑。（六）護理措施1.一般護理 飲食：妥善安排飲食，給予含鐵豐富的食物，如動物內臟（心、肝、腎）、雞蛋黃、豆類、麥芽、海帶、大米、玉米、水果等。2.病情觀察3.補充鐵劑護理（1）口服鐵劑護理：①口服鐵劑可引起惡心、嘔吐等胃腸道刺激癥狀，故應在飯后服用；②禁飲濃茶，因茶葉中含有鞣酸，易使鐵劑沉淀，影響腸道吸收；③可與維生素C、稀鹽酸、橙汁服用，以幫助鐵的吸收；④避免與牛奶、磷鹽酸同服、防止高磷影響鐵的吸收；⑤對液體鐵劑應經稀釋后吸管服用，以防止破壞牙釉；⑥向病人解釋服用鐵劑后會使大便發(fā)黑，以免不必要的緊張。（2）注射鐵劑護理：①使用鐵劑量明確，宜深部肌內注射；②靜脈注射鐵劑時應避免藥液外滲，防止局部疼痛或壞死4.觀察鐵劑療效 鐵劑治療見效迅速，一般補充鐵劑48小時后，病人自覺癥狀有所好轉，血中網織紅細胞計數數天內即開始升高，1周后達高峰。三、再生障礙性貧血病人的護理再生障礙性貧血（簡稱再障）是由于各種原因引起骨髓造血功能衰竭的一類貧血。臨床表現為進行性貧血、出血、感染及外周血中全血細胞減少。按病程及表現分為重型再障及慢性再障。（一）病因和發(fā)病機制1.病因(1)藥物及化學物質：最常見的是氯霉素，苯是重要的骨髓印制毒物。(2)物理因素。(3)生物因素2.發(fā)病機制(1)造血干細胞缺陷（ 種子 學說）（2）造血微環(huán)境受損（ 土壤 學說）（3）免疫機制（免疫學說）：（二）臨床表現主要表現為進行性貧血，出血，反復感染，肝、脾、淋巴結多無腫大。1.重型再障 起病急，進展迅速。出血部位廣泛，皮膚感染、肺部感染多見。病情險惡，一般常用的對癥治療不易奏效。在數月至1年內死亡，死亡原因為腦出血和嚴重感染。2.慢性再障 貧血往往是首發(fā)和主要表現。出血較輕，以皮膚黏膜為主。感染以呼吸道多見。（三）有關檢查1.血象 全血細胞減少，重型較明顯，貧血為正常細胞正常色素型。網織紅細胞絕對值低于正常。2.骨髓象：重型再障骨髓顯示增生低下或極度低下。（四）治療原則1.慢性再障治療 雄激素為治療慢性再障首選藥物，作用機制可能是刺激腎臟產生促紅細胞生成素，對骨髓有直接刺激紅細胞生成作用。目前常用丙酸睪酮衍生物司坦唑醇，需治療3-6個月，才能判斷療效，判斷指標為網織紅細胞或血紅蛋白升高。2.重型再障治療 免疫抑制劑適用于發(fā)病與免疫機制有關的病人。（五）護理措施1.用藥護理（1）丙酸睪酮治療3-6個月后，網織紅細胞可升高，長期用后可出現痔瘡、水腫、體重增加、毛發(fā)增多等，此藥不易吸收，須作深部肌內注射。（2）司坦唑醇對肝臟有毒性反應。2.重型再障預后差，常在1年內死亡，多死于感染或腦出血。第三節(jié) 特發(fā)性血小板減少性紫癜病人的護理一丶病因和發(fā)病機制1.免疫因素2.脾臟因素 正常血小板平均壽命為7-11天，ITP病人血小板壽命明顯縮短，約為1-3天。3.其他因素 慢性型多見于女性，雌激素抑制血小板生成及增強單核-吞噬細胞系統(tǒng)對自體抗體結合的血小板的破壞有關。二、臨床表現1.急性型 見于兒童。起病前1-4周常有呼吸道或病毒感染史，全身的皮膚、黏膜出血。鼻、齒齦、口腔及眼結膜黏膜出血常見，顱內出血是致死的主要原因。急性型病程多在4-6周恢復。2.慢性型 以年輕女性多見。一般無前驅癥狀。出血癥狀較輕，常反復發(fā)作。皮膚及黏膜瘀點、瘀斑，可伴輕度脾大，女性病人月經過多較常見。三、有關檢查1.血象 急性型常低于20X109/L。2.骨髓象 骨髓巨核細胞數量增多或正常，形成血小板的巨核細胞減少。3.其他 血小板壽命明顯縮短，血小板相關免疫球蛋白（PAIgG）增高。四、治療原則1.糖皮質激素 為首選藥物（潑尼松）2.脾切除 ①糖皮質激素治療6個月以上無效者；②糖皮質激素治療有效，但維持量必須大于30mg/d。脾切除作用機制是減少血小板破壞及抗體的產生，切脾后約70%的病人可獲治療。3.免疫抑制劑 用以上治療方法無效、療效差或不能切脾者。五、護理措施（一）一般護理休息與活動：血小板計數在（30-40）X109/L以上者，出血不重，可適當活動。血小板在（30-40）X109/L以下者，要少活動，臥床休息，保持心情平靜。六、健康教育慢性病人適當限制活動；血小板低于50X109/L,勿做較強體力活動，避免使用損傷血小板的藥物。本病急性型大多數病人數周至4個月可恢復正常。第四節(jié) 白血病病人的護理1.根據白血病細胞成熟程度和白血病自然病程的分類：急性白血病起病急，骨髓及外周血中多為原始細胞及早幼細胞，病情發(fā)展迅速，未經治療的病人自然病程僅數月。慢性白血病起病慢，白血病細胞多為成熟和較成熟的細胞，病情發(fā)展慢，病程一般在1年以上。2.按照細胞形態(tài)學分類：急性淋巴細胞白血病又分成3種亞型；L1型、L2型、L3型；急性非淋巴細胞白血病分成7型。我國急性白血病比慢性白血病多見，成年病人中，急性粒細胞白血病多見，兒童中急性淋巴細胞白血病多見。二、病因和發(fā)病機制2.放射電離輻射可致白血病已被肯定3.化學因素4.遺傳因素三、急性白血病病人的護理（一）臨床表現多數起病急驟，本病主要表現為發(fā)熱、出血、貧血及各種器官浸潤所引起的癥狀和體征。1.發(fā)熱 發(fā)熱的主要原因是感染，發(fā)生感染最主要原因是成熟粒細胞缺乏，常見有口腔炎、牙齦炎、咽峽炎、肺部感染及肛周炎、肛周膿腫。常見致病菌有革蘭陰性菌。2.出血 出血最主要原因是血小板減少。顱內出血最為嚴重。3.貧血 貧血原因主要是正常紅細胞生成減少和出血。4.白血病細胞浸潤不同部位的表現：(1)骨髓和關節(jié)：胸骨下端有局部壓痛，提示骨髓腔內白細胞過度增生。四肢關節(jié)痛和骨痛以兒童多見。(2)肝脾及淋巴結腫大：脾及淺表淋巴結腫大急淋病人多見，肝脾一般輕度至中度腫大。淺表淋巴結多為輕度腫大無壓痛。(3)中樞神經系統(tǒng)白血?。夯熕幬锊灰淄ㄟ^血腦屏障，隱藏在中樞神經系統(tǒng)的白血病細胞不能被有效殺傷，導致中樞神經系統(tǒng)白血病。而且多發(fā)生疾病緩解期，出現腦膜或中樞神經系統(tǒng)癥狀，表現為頭痛、嘔吐、強直，重者抽搐、昏迷，但不發(fā)熱，腦脊液壓力增高。(4)其他部位：睪丸受浸潤表現無痛性腫大，多為一側性。（二）有關檢查1.血象 多數病人白細胞計數增多，甚至可大于100X109/L，分類中可發(fā)現原始細胞及早幼細胞占30%-90%。2.骨髓象 骨髓檢查是診斷白血病的重要依據，骨髓一般增生明顯活躍或者極度活躍，主要細胞為白血病原始細胞占非紅細胞的30%以上，而較成熟中間階段細胞缺如，并殘留少量成熟粒細胞，形成所謂 裂孔 現象。3.其他 白血病病人血液中尿酸濃度及尿液中尿酸排泄均增加，在化療期更顯著，這是由于大量白血病細胞被破壞所致。(三)治療1.對癥治療(1)感染：嚴重感染是白血病病人主要死亡原因。(2)出血：出血嚴重，血小板計數 20X109/L應輸濃縮血小板懸液或新鮮血。(3)貧血：嚴重貧血可輸濃縮紅細胞或全血。(4)預防尿酸腎?。耗蛩崮I結石，引起腎小管堵塞，嚴重者可致腎衰竭，病人表現少尿無尿。故要求病人多飲水，給予別嘌醇以抑制尿酸合成。2.化學治療 急性白血病的化療過程分為誘導緩解及鞏固強化治療兩個階段。(1)誘導緩解：是指從化療開始到完全緩解。完全緩解標準是急性白血病的癥狀、體征消失、血象和骨髓象基本正常。急性白血病治療前體內白血病細胞數量約為1010 -1013/L，達到完全緩解時體內白血病細胞數約減少到108-109/L以下。目前多采用聯合化療。(2)鞏固強化治療：鞏固強化治療的目的是繼續(xù)消滅體內殘存的白血病細胞，急淋白血病共計治療3-4年。急非淋白血病共計治療1-2年。3.神經系統(tǒng)白血病的防治 常用藥物是甲氨蝶呤，在緩解前或后鞘內注射。4.骨髓移植 原理是先用全身放療和強烈的免疫抑制劑盡量將病人體內白血病細胞最大可能全部殺滅，同時充分抑制病人免疫功能，然后植入正常人的骨髓，以使病人恢復正常造血功能。進行移植的時間，目前主張急性白血病第一次完全緩解時進行，病人年齡控制在50歲以下。（四）護理措施1.一般護理（1）保證休息、活動和睡眠。（2）飲食護理：需要高蛋白、高維生素、高熱量飲食。2.病情觀察以顱腦出血危險性最大。如發(fā)現病人神志改變、血壓突然升高，脈搏變慢、呼吸不規(guī)則、瞳孔兩側不等大、頸項強直、肢體癱瘓等情況，迅速與醫(yī)師聯系及時處理。3.對癥護理（1）發(fā)熱：高熱可用冷敷，但不宜用乙醇擦洗，需要時按醫(yī)囑給退熱藥。（2）出血：顱內出血應絕對安靜平臥，頭戴冰帽，偏向一側，吸氧，建立靜脈通道，按醫(yī)囑給予脫水劑、止血藥物，必要時輸血小板，應用糖皮質激素。4.化療不良反應的護理（1）局部反應：靜脈炎藥物靜注速度要慢，在靜注后要用生理鹽水沖洗靜脈，以減輕其刺激，若發(fā)生靜脈炎需及時使用普魯卡因局部封閉，或冷敷。（2）其他：長春新堿能引起末梢神經炎。柔紅霉素、三尖杉酯堿類藥物可引起心肌及心臟傳導損害，用藥時要緩慢靜滴，注意聽心率、心律，復查心電圖。甲氨蝶呤可引起口腔黏膜潰瘍，甲酰四氫葉酸鈣可對抗其毒性作用。環(huán)磷酰胺可引起脫發(fā)及出血性膀胱炎所致血尿，囑病人多飲水，有血尿必須停藥。四、慢性粒細胞白血病病人的護理我國以慢性粒細胞白血?。ê喎Q慢粒）為多見，粒細胞明顯增多，且不成熟，脾大，病程緩慢，大多因急性變死亡。慢粒以中年最多見，且男性多于女性。（一）臨床表現1.慢性期 脾大為最突出體征 多數病例可有胸骨中下段壓痛，為重要體征。 慢性期可持續(xù)1-4年。2.加速期及急性變期。（二）有關檢查1.血象 白細胞計數明顯增高，疾病早期白細胞計數多在50X109/L以下，晚期可達100X109/L以上。各階段中性粒細胞均增多，以中幼、晚幼、桿狀核粒細胞為主，原始粒及早幼粒 10%。2.骨髓象 骨髓呈現粒細胞系列增生明顯至極度活躍，以中幼、晚幼、桿狀核粒細胞明顯增多，慢性期原始粒細胞 10%，急性變期可明顯增高達30%-50%或更高。3.染色體檢查及其他 90% 以上慢粒病人血細胞中出現Ph染色體。少數病人Ph染色體呈陰性，此類病人預后較差。（三）治療1.化學治療 其中首選羥基脲2. -干擾素3.骨髓移植4.其他治療 服用別嘌醇且每日飲水1500ml以上，可以預防化療期間破壞過多過速引起的尿酸腎病。5.慢粒急性變的治療（四）護理措施1.一般護理2病情監(jiān)測 脾栓塞或脾破裂時，病人突感脾區(qū)疼痛，發(fā)熱、多汗以致休克，脾區(qū)拒按，有明顯觸痛，脾可進行性腫大，脾區(qū)可聞及摩擦音等，甚至產生血性腹水。3.緩解脾脹痛 盡量臥床休息，并取左側臥位，以減輕不適感。盡量避免彎腰和碰撞腹部，以避免脾破裂。4.用藥護理 白消安的不良反應主要是骨髓抑制；靛玉紅主要不良反應有腹瀉、腹痛、便血等，注意觀察病人大便的性質。第六章 內分泌代謝性疾病病人的護理內分泌系統(tǒng)是由人體內分泌腺（下丘腦、垂體、靶器官）及一些臟器中具有內分泌功能的組織構成。下丘腦是人體最重要的神經內分泌器官。第一節(jié) 內分泌代謝疾病常見癥狀及護理一、常見癥狀（一）色素沉著主要是促腎上腺皮質激素（ACTH）。（二）身材矮小1.生長激素及生長激素釋放激素缺乏：如垂體性侏儒癥。臨床表現為最終身高＜130cm。2.甲狀腺激素分泌不足，造成呆小癥。下肢短，上部量＞下部量，部分呈黏液性水腫；地方性呆小癥者常伴耳聾及神經病變。（三）消瘦體重低于標準的10%以上為消瘦。1.營養(yǎng)物質分解代謝增強2.胃腸功能紊亂（四）肥胖體重超過標準體重的20%稱為肥胖。1.攝入過多或消耗過少2.代謝性疾病 肥胖者易發(fā)生高血壓、冠心病，成人糖尿病發(fā)病率在肥胖人群中比非肥胖者高4倍。二．護理（以 消瘦 、 肥胖 為例）（一）消瘦根據原發(fā)病來制訂飲食計劃，如甲亢者則要給予高蛋白、高熱量、高維生素飲食；糖尿病者飲食應低糖、低脂、高蛋白高纖維飲食，高熱量應根據理想體重、勞動強度等決定；腎上腺皮質功能低下者應給予高蛋白、高糖、高維生素、高鈉低鉀飲食。（二）肥胖1．飲食護理 飲食應低脂、低熱量、少鹽、粗纖維、富含維生素。饑餓時可給低熱量的蔬菜，限制糖類食品的攝入，但也要防止熱量攝入不足時發(fā)生酮癥的危險。2.運動療法3.心里護理4.藥物治療 遵醫(yī)囑給予食欲抑制劑（苯丙胺類）。第二節(jié) 甲狀腺功能亢進癥病人的護理甲亢一彌漫性甲狀腺腫甲狀腺功能亢進癥（Graves?。┳疃嘁?。一、病因和發(fā)病機制Graves病女性多見，病因及機制尚未完全闡明，已明確的有以下因素：1.自身免疫 其中一種甲狀腺刺激免疫球蛋白可直接作用于甲狀腺細胞膜上的TSH受體，刺激甲狀腺細胞增生，分泌亢進，是Graves病的主要原因。2.遺傳因素3.誘發(fā)因素 感染、創(chuàng)傷、精神刺激、勞累。二、臨床表現（一）T3、T4過多綜合征1.高代謝綜合征 由于T3、T4分泌過多促進營養(yǎng)物質代謝，病人產熱與散熱明顯增多，出現怕熱、多汗、皮膚溫暖濕潤，低熱等。2.精神神經系統(tǒng) 細震顫。3.心血管系統(tǒng) 心率增快，收縮壓增高、舒張壓降低致脈壓增大，心律失常以房性期前收縮最常見，甲亢性心臟病。4.運動系統(tǒng) 周期性癱瘓，多見于青年男性，可伴有重癥肌無力。5.消化系統(tǒng)6.血液系統(tǒng)7.生殖系統(tǒng)（二）甲狀腺腫大呈彌漫性對稱性腫大，有震顫及雜音，為本病重要體征。（三）眼征1.單純性突眼 由于交感神經興奮性增高，眼外肌群及上瞼肌張力增高所致，隨著治療可恢復。突眼度 18mm，可無自覺癥狀，僅眼征陽性：①上瞼后縮，下視時上瞼不能隨眼球下移；②瞬目少；③輻輳反射減弱，雙眼聚合不良等。2.浸潤性突眼 與自身免疫有關，眼球后水腫、淋巴細胞浸潤，突眼度＞18mm；病人主訴怕光、復視、視力減退，可合并眼肌麻痹；由于眼球高度突出致角膜外露，易受外界刺激，引起充血、水腫、感染，重則失明。（四）老年性甲亢也叫淡漠型甲亢，起病隱襲，表現為神志淡漠、嗜睡乏力、反應遲鈍、心動過緩，癥狀多不典型，有時僅有厭食、腹瀉等消化道表現；或以慢性肌病、甲亢性心臟病表現為主。（五）甲狀腺危象系病情惡化時的嚴重癥群，可危及生命。其發(fā)生原因可能與交感神經興奮。垂體-腎上腺皮質軸反應減弱，大量T3、T4釋放入血有關。1.誘因 應激、感染、131碘治療反應、手術準備不充分等。2.臨床表現 ①T 39攝氏度；②心率 140次／分；③惡心、畏食、嘔吐、腹瀉、大汗、休克；④神情焦慮、煩躁、嗜睡或譫妄、昏迷；⑤可合并心衰、肺水腫等。三、有關檢查1.基礎代謝率（BMR） 正常BMR為－10％~＋15％，本病約95％的病人增高。測定應在禁食12小時、睡眠8小時以上、靜臥空腹狀態(tài)下進行。常用BMR簡易計算公式：BMR％＝脈壓＋脈率－111。2.甲狀腺攝131碘率 正常2小時為5％~25％，24小時為20％~45％；甲亢病人攝碘率增高且高峰前移。可鑒別不同病因的甲亢。3.血清總T3、總T4（T3、T4） 為甲狀腺功能基本篩選試驗。TT3、TT4受血清甲狀腺結合球蛋白（TBG）的影響，妊娠等因素使TBG變化時不應依靠此項檢查診斷。4.血清游離T4（FT4） 可診斷妊娠甲亢。5.T3抑制試驗 此試驗可作為甲亢與單純性甲狀腺腫的鑒別。老人及心臟病傾向者禁用。6.促甲狀腺激素釋放激素（TRH）興奮試驗 本試驗安全，可用于老人及心臟病病人。四、治療原則（一）一般治療（二）抗甲狀腺藥物目前常用藥物分為硫脲類（甲硫氧嘧啶、丙硫氧嘧啶）及咪唑類。作用機制為抑制甲狀腺過氧化物酶，阻斷甲狀腺激素合成，具有一定的免疫抑制作用。丙硫氧嘧啶可抑制T4轉變?yōu)門3。1.適應癥 妊娠以丙硫氧嘧啶為宜。2.劑量與療程 總療程1年半~2年，甚至更長。3.不良反應 主要是粒細胞減少及麻疹。粒細胞缺乏為致命性。（三）手術（四）放射性碘利用131碘示釋放的b射線破壞甲狀腺腺泡上皮，減少甲狀腺素的合成與釋放。禁用于妊娠哺乳婦女、肝腎功能差、活動性結核等。放射性碘治療可致永久性甲低。（五）甲狀腺危象的治療1.對癥及處理并發(fā)癥2.高熱禁用阿司匹林，該藥可與甲狀腺結合球蛋白結合而釋放游離甲狀腺激素，使病情加重。3.抑制甲狀腺激素合成及T4轉變T3 首選丙硫氧嘧啶4.抑制已合成的甲狀腺激素釋放入血 可選用碘化鈉或盧比氏碘液。五、護理措施（一）一般護理1.避免各種刺激 室溫保持在20℃左右。2.飲食護理 給予高熱量、高蛋白、高脂肪、高纖維素飲食，限制含纖維素高的食物，注意補充水分。（二）癥狀護理加強眼部護理，如經常點眼藥，外出時戴茶色眼鏡，以避免強光與灰塵的刺激，睡前涂眼藥膏、戴眼罩，并抬高頭部，低鹽飲食，以減輕眼球后軟組織水腫。（三）藥物護理高熱、咽痛時要警惕粒細胞缺乏，定期復查血象。因需長期用藥，囑病人不要任意間斷、變更藥物劑量或停藥。WBC少于3 109/L、粒細胞少于1.5 109/L出現肝臟損害及藥疹等應停藥。第三節(jié) 糖尿病病人的護理糖尿病是由不同原因引起胰島素分泌絕對或相對不足以及靶細胞對胰島素敏感性降低，致使體內糖、蛋白質和脂肪代謝異常，以慢性高血糖為突出表現的分泌代謝疾病。1.1型糖尿病 因胰島b細胞破壞引起胰島素絕對缺乏。1型糖尿病的發(fā)病與遺傳、自身免疫和環(huán)境因素有關，主要見于年輕人，易發(fā)生酮癥酸中毒，需用胰島素治療。2.2型糖尿?。ㄔQ作非胰島素依賴型糖尿病，NIDDM） 主要與遺傳有關，多見于40歲以上成人，超體重者占多數，常對胰島素發(fā)生抵抗，應激情況下可發(fā)生酮癥，必要時也需要胰島素控制血糖。3.其他特殊類型糖尿病二、發(fā)病機制1.遺傳因素 2型糖尿病有更強的遺傳基礎。2.自身免疫 病毒（柯薩奇病毒、Echo病毒、巨細胞病毒、風麻疹病毒等）感染可啟動胰島b細胞的自身免疫反應。在1型糖尿病病人體內存在胰島細胞抗體，并可見到免疫性胰島炎病變。3.環(huán)境因素三、臨床表現（一）代謝紊亂綜合征 三多一少（二）并發(fā)癥1.慢性并發(fā)癥（1）感染（2）血管病變：血管病變所致心、腦、腎等嚴重并發(fā)癥是糖尿病病人的主要死亡原因。（3）神經病變：非常多見，以周圍神經病變最為常見。（4）眼部病變：視網膜病變是致盲的主要原因之一。2.急性并發(fā)癥 糖尿病酮癥酸中毒最常見。糖尿病代謝紊亂加重時，脂肪動員和分解加速，大量脂肪在肝臟經氧化產出大量分解產物 酮體（包括乙酰乙酸、b-羥丁酸、丙酮），引起血酮體水平升高及尿酮體出現，臨床上稱為酮癥；代謝紊亂進一步惡化，酸性的酮體（包括乙酰乙酸及-羥丁酸均為純酸）進一步堆積，超過體內酸堿平衡的調節(jié)能力，則血pH值下降，隨后出現惡心、嘔吐、呼吸深快、頭痛、煩躁，形成酮癥酸中毒。此并發(fā)癥多見于1型糖尿病，2型糖尿病在某些誘因情況下也可發(fā)生。（1）誘因：①胰島素、口服降糖藥劑量不足或治療中斷；②感染；③生理壓力（手術、妊娠、分娩）；④飲食不當。（2）臨床表現：早期酮癥階段僅有多尿、多飲、疲乏等，繼之出現食欲減退、惡心、嘔吐、頭痛、嗜睡、呼吸深大（Kussmaul呼吸），呼氣中出現爛蘋果味（丙酮所致）；后期脫水明顯、尿少、皮膚干燥、血壓下降、休克、昏迷以至死亡。四、有關檢查1.血糖 空腹血糖 7.0mmol/L（126mg/dl），和（或）餐后2小時血糖 11.1mmol/L（200mg/dl）可確診本病。3.口服葡萄糖耐量試驗（OGTT） 對診斷有疑問者可進行，于服糖或靜脈注射葡萄糖溶液后0.5、1、2、3小時取血測血糖。4.糖化血紅蛋白（GHb）測定 可反映取血前8~12周的血糖水平。5.血脂測定6.血、尿酮體測定五、治療原則（一）飲食治療飲食治療是糖尿病最基本的治療措施。飲食治療應以控制總熱量為原則，實行低糖、低脂（以不飽和脂肪酸為主）、適當蛋白質、高纖維素（可延緩血糖吸收）、高纖維素飲食。1.熱量計算 理想體重（kg）=身高（cm）－105； 10％均屬于理想體重。生長發(fā)育期、孕婦、哺乳期婦女、營養(yǎng)不良及消耗性疾病病人熱量相應增加10％~20％，過重或肥胖者相應減少10％~20％。2.食物飲養(yǎng)成分分配 糖類占總熱量55％~60％，以主食為主，脂肪＜30％，蛋白質15％（平均1g/kg），每克脂肪釋放熱量37.6kJ（9kcal）。3.三餐熱量分配 基本固定，主張少食多餐，為避免低血糖，可于兩餐中或睡前加餐，但應包括在總熱量中。（二）運動治療1.原則 強調因人而異、循序漸進、相對定時、定量、適可而止。2.運動的種類3.運動時間及強度 一般每日堅持半小時至1小時，每周至少運動5次。運動時間選擇餐后1小時可達較好降糖效果，最好不要空腹運動，以免發(fā)生低血糖，外出運動時攜帶糖果。運動量的簡單計算方法：脈率=170－年齡。（三）藥物治療1.口服降糖藥（1）磺脲類：直接刺激胰島b細胞釋放胰島素。適用于輕重度型糖尿病尤其是胰島素水平較低或分泌延遲者。（2）雙胍類：對胰島無刺激作用，主要通過增加組織對外周組織對葡萄糖的攝取和利用，抑制葡萄糖異生及肝糖原分解而起降低血糖作用。最適合超重的2型糖尿病。常用藥物：①苯乙雙胍（降糖靈）；②二甲雙胍，餐后分次服用。（3）葡萄糖苷酶抑制劑：抑制小腸a-葡萄糖苷酶活性，減慢葡萄糖吸收，降低餐后血糖。常用阿卡波糖（拜糖平）。2.胰島素（1）適應證（2）速效（普通）、中效及長效制劑：各類胰島素均可皮下注射，僅速效制劑還可靜脈注射。表7-3-1 常用胰島素制劑名稱 種類 給藥途徑 作用時間（h） 注射時間 外觀起效 最強 持續(xù)普通（正規(guī)）RI 速效 IH/IV 1/2~1 2~4 6~8 餐前半小時，tid 清澈中性魚精蛋白鋅（NPH） 中效 IH 2 8~12 18~24 早晚餐前1小時，bid 絮狀魚精蛋白鋅RI（PZI） 長效 IH 4 14~20 24~36 早餐前1小時，qd 混濁（3）劑量及其調整：一般初始先用速效制劑，小量開始，逐漸增量。開始可按0.2~1.0U/kg計算1日總量，每次可增減2~4U，至血糖達到空腹5~6.7mmol/L（90~120mg/dl），餐后2小時 8.3mmol/L（150mg/dl）為宜。3.酮癥酸中毒（1）胰島素治療：小劑量持續(xù)靜脈滴注速效胰島素。初始在生理鹽水中加胰島素靜脈滴注，待血糖降至13.9mmol/L(250mg/dl)，改為5％葡萄糖鹽液，按照每3~4g葡萄糖加1U胰島素計算的劑量持續(xù)給予，至尿酮體消失。尿糖弱陽性時，酌情皮下注射速效胰島素8U左右，在1小時后停用靜脈胰島素，改為皮下注射。（2）補液：一般為體重的10％左右，先快后慢（前4小時給總量的1/3，前8小時加至總量的1/2，其余1/2在24小時內輸入）。（3）補鉀（4）糾正酸中毒：當血pH＜7.0，CO2CP 10.0mmol/L或HCO3-＜10.0mmol/L時補充5％碳酸氫鈉（不用乳酸鈉），待血pH＞7.2，CO2CP＞15.0mmol/L時停止補堿。六、護理措施（一）一般護理生活有規(guī)律，身體情況許可的情況可進行適當的運動，以促進糖類的利用，減少胰島素的需要量，有利于肥胖病人減輕體重。（二）病情觀察（三）飲食護理1.血糖和尿糖的變化和飲食控制好壞有密切的關系。2.應嚴格定時進食3.控制飲食的關鍵在于控制總熱量，病人會因飲食控制而出現易饑餓的感覺，此時可以增加蔬菜、豆制品等副食。4.定期測量體重，一般每周1次。（四）應用胰島素的護理1.胰島素不宜冰凍，使用期間宜放在室溫20攝氏度以下。2.計算必須準確。3.兩種胰島素合用時，應先抽吸正規(guī)胰島素，后抽魚精蛋白鋅胰島素，因為前者為酸性，其溶液不含酸堿緩沖液，先抽正規(guī)胰島素則可避免針頭上的魚精蛋白鋅胰島素混到酸性正規(guī)胰島素中而影響其速效特性。4.胰島素常用皮下注射法，宜選擇皮膚疏松部位，如上臂的前外側、前內側、大腿內側等部位。若病人自己注射，以大腿內側和腹部最方便。5.低血糖反應 低血糖反應多發(fā)生在注射后作用最強的時間或注射后沒有及時進食而發(fā)生。其表現為疲乏、強烈饑餓感、出冷汗、脈速、惡心、嘔吐，重者可致昏迷，甚至死亡。一旦發(fā)生低血糖反應，除立即抽血檢查血糖外，反應輕者，可用白糖以溫水沖服，較嚴重者必須靜脈注50％葡萄糖40ml，一般注射幾分鐘后逐漸清醒，此時再讓其進食，以防止再昏迷。（五）口服降糖藥的護理1.磺脲類藥物應在飯前半小時口服。2.雙胍類藥物進餐時或進餐后服，苯乙雙胍胃腸反應較大，可引起酮尿、高乳酸血癥，禁用于肝腎功能不良、心、肺功能不全、低氧血癥等。3.阿卡波糖應與第一口飯同時嚼服，潰瘍病、胃腸炎癥忌用。（六）酮癥酸中毒的護理1.病情觀察2.昏迷護理第七章 風濕性疾病病人的護理第一節(jié) 風濕性疾病常見癥狀風濕病的共同臨床特點為：1.多為慢性起病，病程較長，甚至終生。2.病程中發(fā)作與緩解交替出現。3.同一疾病的臨床表現有很大個體差異。4.有較復雜的生物化學及免疫學變化。5.對治療的個體差異較大，非甾體類抗炎藥是抗風濕治療的主要藥物。一、關節(jié)疼痛、腫脹及功能障礙疼痛有以下幾個特點：1.除痛風的發(fā)作突然急驟外，其余類風濕疾病多為緩慢起病。2.疼痛性質、表現各不相同 痛風的關節(jié)痛固定于少數關節(jié)，劇烈難忍；風濕熱的關節(jié)痛多呈游走性；類風濕所致膝關節(jié)痛活動后減輕；骨關節(jié)炎所致膝關節(jié)痛于活動后緩解。3.疼痛的部位對疾病診斷有意義 骨關節(jié)炎常累及遠端指間關節(jié)；類風濕關節(jié)炎多影響腕、掌指、近端指間關節(jié)，多為對稱分布；系統(tǒng)性紅斑狼瘡受累的關節(jié)常是近端指間關節(jié)，腕、足、膝、踝關節(jié)，對稱分布，痛風累及少數或單一關節(jié)，通常為拇指和第1趾關節(jié)，且疼痛不對稱；強直性脊柱炎易累及膝、髖、踝關節(jié)，多為不對稱。4.關節(jié)痛的伴隨癥狀及演變對評價預后有價值 風濕熱所致關節(jié)炎伴紅腫熱，但預后好，無關節(jié)破壞，類風濕關節(jié)炎隨病情進展會有不同程度的關節(jié)損傷，甚至關節(jié)畸形。類風濕關節(jié)炎常伴有發(fā)熱、乏力、體重減輕；系統(tǒng)性紅斑狼瘡常有多臟器損害。二、多器官系統(tǒng)的損害癥狀類風濕關節(jié)炎病人可在肘關節(jié)附近出現皮下結節(jié)；系統(tǒng)性紅斑狼瘡病人多數面部有對稱皮疹。第二節(jié) 系統(tǒng)性紅斑狼瘡病人的護理一、病因和發(fā)病機制在病毒、性激素、環(huán)境因素（陽光照射）、藥物（普魯卡因胺、肼屈嗪、氯丙嗪）等因素作用下，出現自身免疫反應，產生多種自身抗體，其中尤以抗核抗體（ANA）為重。二、臨床表現幾乎所有病人均有不同程度的腎臟損害，腎衰竭和感染是SLE的主要致死原因。2.皮膚黏膜損害 暴露部位出現對稱的皮疹，在手掌的大小魚際、指端及指（趾）甲周圍也可出現紅斑，這些都是血管炎的表現。3.關節(jié)與肌肉疼痛 大多數關節(jié)腫痛是首發(fā)癥狀，受累的關節(jié)常是近端指間關節(jié)、腕、足部、膝、和踝關節(jié)。呈對稱分布，較少引起畸形。4.臟器損害 幾乎所有SLE病人均有腎臟損害，表現為腎小球腎炎或腎病綜合征，可見不同程度的水腫、血尿、蛋白尿、管型尿、高血壓及腎功能不全，一旦發(fā)展為尿毒癥，則成為病人死亡的常見原因。出現中樞神經損害常預示病變活動、病情危重、預后不良。血液系統(tǒng)最常見的是正色素細胞性貧血。三、有關檢查（一）血液檢查貧血、血小板減少、白細胞計數減少。（二）免疫學檢查1.抗核抗體（ANA）2.抗Sm抗體 一般認為抗Sm抗體是SLE的標志抗體。3.抗雙鏈DNA抗體 對確診SLE和判斷狼瘡的活動性參考價值大。（三）免疫病理檢驗四、治療原則（一）一般治療活動期病人應注意臥床休息，慢性期或病情穩(wěn)定者可適當活動，減少暴露部位，避免日曬。（二）藥物治療1.糖皮質激素 是目前治療SLE的首選藥，通常用潑尼松，4~6周病情好轉后緩解逐漸減量，防止反跳。2.非甾體抗炎藥 主要用于發(fā)熱，關節(jié)、肌肉酸痛。3.抗瘧藥 主要治療盤狀狼瘡。4.免疫抑制劑 應用于易復發(fā)但因嚴重不良反應而不能使用激素者。五、護理措施1.密切觀察病情2.注意活動與休息 急性期疾病活動期應臥床休息，緩解期可適當活動。3.做好皮膚護理 禁忌日光浴，可用清水沖洗皮損處，每日3次用30攝氏度左右溫水濕敷紅斑處，每次30分鐘。忌用堿性肥皂，避免化妝品及化學藥品，防止刺激皮膚。有細菌感染者，用1:5000呋喃西林液漱口，局部涂以碘甘油；有真菌感染者用1％~4％碳酸氫鈉液漱口，或用2.5％制霉菌素甘油涂敷患處。脫發(fā)的病人應減少洗頭次數，每周2次為宜，忌染發(fā)、燙發(fā)、卷發(fā)。4.預防感染5.藥物護理 指導病人遵醫(yī)囑用藥，勿隨意減藥、停藥。激素類藥物勿擅自停藥或減量以免造成疾病治療 反跳 。非甾體類抗炎藥胃腸道反應多，宜飯后服，具有腎毒性，伴腎炎者禁用。抗瘧藥的衍生物排泄緩慢，可在體內蓄積，引起視網膜退行性病變，故應定期查眼底。免疫抑制劑使用中應定期查血象、肝功能。6.飲食護理 給予高蛋白、富含維生素、營養(yǎng)豐富、易消化的食物，避免食用刺激性食物。忌食含有補骨脂素的食物。7.心理護理第三節(jié) 類風濕關節(jié)炎病人的護理一、病因和發(fā)病機制自身免疫反應，產生一種自身抗體IgM，稱類風濕因子（RF）。RF作為一種自身抗原與體內變性的IgM起免疫反應，形成抗原抗體復合物沉積在滑膜組織上，激活補體，產生多種過敏因素，引起關節(jié)滑膜炎癥，使軟骨和骨質破壞加重。二、臨床表現（一）全身表現（二）關節(jié)癥狀1.晨僵 病變的關節(jié)在靜止不動后可出現半小時甚至更長時間的僵硬，活動受限，如膠粘著的感覺，適度活動后逐漸減輕，尤以晨起時最明顯，稱為晨僵。晨僵的程度和持續(xù)時間可作為判斷病情活動度的指標。2.關節(jié)疼痛和腫脹 關節(jié)痛往往是最早的關節(jié)癥狀，最常出現的部位為腕、掌指關節(jié)，近端指關節(jié)，大關節(jié)亦常受累。多呈對稱性、持續(xù)性。3.關節(jié)畸形及功能障礙 梭狀指，尺側偏向畸形。4.關節(jié)外表現 類風濕結節(jié)是本病較特異的皮膚表現，于關節(jié)隆突部及受壓部位皮下，無壓痛，呈對稱分布。類風濕結節(jié)的存在表示本病的活動。三、有關檢查1.血液檢查 血沉增快是滑膜炎癥的活動性指標。2.免疫學檢查 C反應蛋白是炎癥過程中出現的急性期蛋白，它的增高說明本病的活動性。類風濕因子（RF）在80％病人中呈陽性，其滴度與本病活動性和嚴重性成正比。3.關節(jié)滑液檢查4.X線檢查 本項檢查對本病的診斷，對關節(jié)病變的分期及判斷病情變化均很重要。四、治療原則早期診斷和盡早地進行合理治療是本病治療的關鍵。（一）一般性治療急性期病人應臥床休息給予高蛋白質及高維生素飲食，恢復期進行適當的關節(jié)功能鍛煉，或做理療，避免關節(jié)畸形。（二）藥物治療1.非甾體抗炎藥 通過抑制體內前列腺素的合成，達到消炎止痛的目的。在服用后易出現胃腸道不良反應。2.慢作用抗風濕藥 本類藥物常用有甲氨蝶呤（MTX）、有控制病程進展的作用。3.腎上腺皮質激素 常用藥物有潑尼松，使用于有關節(jié)外癥狀者。（三）外科手術治療五、護理措施1.密切觀察病情2.注意活動與休息 活動期發(fā)熱或關節(jié)腫脹明顯時應臥床休息，并保持正確的體位，勿長時間維持抬高頭部和膝部的姿勢，以免屈曲姿勢造成關節(jié)攣縮致殘。病情緩解時指導病人進行功能鍛煉。當病變發(fā)展至關節(jié)強直時，應保持關節(jié)的功能位置。3.疼痛的護理4.保持病人自理能力5.做好心理護理6.藥物護理第八章 神經系統(tǒng)疾病病人的護理第一節(jié) 常見癥狀和護理一、頭痛的護理（一）病因（二）頭痛的特點高血壓性頭痛、偏頭痛及發(fā)熱性頭痛為搏動性跳痛；腦膜炎、蛛網膜下腔出血產生劇烈的頭痛，并伴有頻繁嘔吐；三叉神經痛表現為面部陣發(fā)性電擊樣短促劇痛；疼痛部位淺表者，多由眼、鼻、鼻竇、牙齒等病變部位引起；高血壓頭痛晨起重；眼病性頭痛常見于午后加重；顱內壓增高的頭痛多夜間加重；顱內占位性頭痛多為晨間加劇且進行性加重，給止痛藥無效；由體位變動而加重的頭痛有腰穿后頭痛、外傷性頭痛、顱內壓增高性頭痛。此外，頭痛的同時伴有嘔吐多見于腦膜刺激性頭痛、偏頭痛和顱內壓增高。由于勞累和精神緊張引起的頭痛經休息后可緩解。(三)護理措施1.居室保持安靜，光線暗淡。2.觀察頭痛性質、強度的變化，應熟悉顱內壓增高的主要表現為頭痛、噴射性嘔吐、視乳頭水腫。3.當顱內壓增高病人出現瞳孔不等大、意識變化、呼吸不規(guī)律等腦疝先兆時，應及時通知醫(yī)生并快速滴入20％甘露醇以降低顱內壓。4.腦梗死病人頭部禁用冷敷及冰袋，以免影響腦部供血。腦出血病人可頭部降溫，起到減少腦組織耗氧量，減輕腦水腫保護腦細胞作用。頭部冷敷也可以緩解因血管擴張引起的頭痛。偏頭痛病人遵醫(yī)囑口服麥角胺制劑頭痛可緩解。5.顱內壓增高者保持大便通暢，便秘者禁止灌腸。二、感覺障礙的護理（一）病因（二）感覺障礙臨床表現四肢遠端呈手套或襪套型感覺障礙稱末梢感覺障礙，后根受壓力節(jié)段性帶狀分布的感覺障礙；脊髓不同高度的雙側損害造成軀體及四肢節(jié)段性全部感覺缺失或減退并伴有截癱或四肢癱和大小便功能障礙；對側延髓中部病變?yōu)橐粋戎w深感覺障礙而痛覺、溫度覺正常的稱為分離性感覺障礙；延髓外側病變是一側面部感覺障礙，對側肢體痛覺、溫度覺障礙，又稱為交叉性感覺障礙；對側偏身感覺障礙，是內囊病變，同時伴有對側偏癱和對側同向偏盲，稱為 三偏征 。（三）護理措施對有感覺障礙患肢不使用暖水袋保溫。三、癱瘓的護理運動功能的執(zhí)行是由上運動神經元和下運動神經元兩部分組成。上、下運動神經元損害時所引起的隨意運動功能障礙，分別稱為上、下運動神經元癱瘓。（一）病因（二）癱瘓性質上運動神經元癱瘓無肌萎縮、肌張力增強、腱反射亢進、病理反射陽性。下運動神經元癱瘓有明顯肌萎縮、肌張力減退、腱反射消失、無病理反射。（三）病變部位1.內囊病變表現為一側上、下肢癱瘓，稱為偏癱。2.一側腦干病變，是一側腦神經下運動神經元癱瘓及對側上、下肢上運動神經元癱瘓，稱為交叉癱。3.脊髓橫貫性損傷表現雙下肢癱瘓，稱截癱。頸段脊髓橫貫性損傷，是雙側上、下肢均癱瘓稱四肢癱。4.肌肉病變，是單肌或一組肌肉癱瘓，稱肌肉性癱瘓。（四）癱瘓程度0級 完全癱瘓。1級 可看到肌肉收縮，但無肢體運動。2級 肢體能在床上移動，但不能對抗地心引力，不能抬起。3級 肢體能脫離床面，但不能對抗阻力4級 能對抗阻力的運動，但肌力弱。5級 正常肌力。（五）護理措施1.對臥床病人要保持床褥清潔、干燥，每2小時協(xié)助病人翻身1次，患側肢體應放置功能位置。2.排尿困難的病人可按摩膀胱以助排尿，訓練病人自主解小便，留置尿管的病人每4小時開放1次，每天用消毒棉球擦洗尿道口1~3次，每次使用1︰5000的呋喃西林沖洗膀胱，并保持外陰尿道口清潔、干燥。鼓勵病人多飲水達2000ml以上，多排尿，達到自行沖洗。每周給病人更換導尿管1次。3.向病人及家屬說明進行鍛煉能改善肢體功能，指導偏癱病人穿、脫衣服時應先穿患側，并先托健側，應穿寬松開身衣服，必要時可用搭扣。4.急性期后（發(fā)病1周左右）肌張力開始增強，患肢出現屈曲痙攣，應盡早對患側肢體進行被動運動及按摩，可促進自主神經的恢復，改善病人以自主運動為主，輔以被動運動還可對病人大腦形成反饋刺激；出現自主運動后，鼓勵病人以自主運動為主，輔以被動運動，以健肢帶動患肢在床上練習起坐、翻身和患肢運動，患肢肌肉恢復到一定程度時應及時協(xié)助病人離床行走，逐步鍛煉直到恢復運動功能，此時應避免碰傷、墜床。當自主運動恢復后，盡早對病人進行生活自理能力的訓練。四、昏迷的護理（一）定義昏迷是一種嚴重的意識障礙，主要是大腦皮質和中腦的網狀結構發(fā)生高度抑制的一種病理狀態(tài)。（二）病因（三）昏迷程度1.淺昏迷 隨意運動消失，對聲、光等刺激毫無反應，但強刺激，病人可有痛苦表情、呻吟及下肢防御反射等。2.深昏迷 對各種刺激均無反應，各種反射消失，意識全部喪失。（四）伴隨癥狀及體征1.呼吸 糖尿病會尿毒癥所致的代謝性酸中毒表現為深而快的庫氏呼吸；鼾聲呼吸并伴有一側面肌癱瘓，提示腦出血；顱內壓增高呼吸減慢；呼吸過慢并伴有嘆息樣呼吸，常提示為嗎啡類藥物中毒；呼吸急促多為感染性疾病。2.脈搏慢而洪大 常見于腦出血、酒精中毒。3.偏癱 腦血管?。ㄖ刖W膜下腔出血病人可無）腦外傷、腦部感染、腦部占位等可偏癱。凡上運動神經元癱瘓者均有病理反射，如巴賓斯基征（+）。4.頸強直 是各種腦膜炎與蛛網膜下腔出血的常見體征。5.瞳孔 昏迷病人最重要的體征之一是瞳孔的變化，腦疝病人可出現瞳孔不等大對=光反應消失。癲癇發(fā)作時，瞳孔散大，對光反應消失，雙眼向病灶側注視，常見于腦出血的病人。（五）護理措施1.張口呼吸的病人應將蘸有溫水的三層紗布蓋在口鼻上?？稍诜硗瑫r拍背吸痰，吸痰時嚴格執(zhí)行無菌操作。每次氣管吸痰不超過15秒。2.長期臥床容易發(fā)生墜積性肺炎3.保持皮膚清潔，預防壓瘡的發(fā)生，做到每2小時翻身1次，進行局部按摩。翻身動作應輕柔，避免拖、拉、推等動作。肢體關節(jié)應放置于功能位。附：腰椎穿刺術的護理（一）腰椎穿刺目的（二）禁忌癥（三）術前準備穿刺前囑病人排尿便，在床上靜臥15～30分鐘。（四）術中配合1.體位 病人取側臥位，一般選腰椎間隙最適合穿刺。（五）術后護理病人術后去枕平臥4～6小時，24小時內不宜下床活動，多進飲料，以防穿刺后反應，如頭痛、嘔吐、惡心或眩暈等。顱內壓較高者則不宜多飲水。第二節(jié) 急性腦血管疾病病人的護理按病變性質可分出血性腦血管病和缺血性腦血管病兩大類。前者包括腦出血、蛛網膜下腔出血；后者包括有短暫性腦缺血發(fā)作、腦血栓形成、腦栓塞。一、病因和發(fā)病機制（一）出血性腦血管疾病的病因和發(fā)病機制1.腦出血 以內囊處出血最常見，以高血壓動脈硬化所致的腦出血最為常見。大腦中動脈深部分支豆紋動脈破裂最為常見，2.蛛網膜下腔出血 本病最常見的病因為先天性腦動脈瘤。（二）缺血性腦血管疾病的病因和發(fā)病機制1.短暫性腦缺血發(fā)作 又稱小中風，主要病因是動脈硬化，循環(huán)恢復，神經癥狀消失，反復發(fā)作。2.腦血栓形成 動脈硬化是較常見的病因。3.腦栓塞 顱外其他部位病變，引起偏癱和意識障礙。二、臨床表現（一）出血性腦血管疾病的臨床表現腦出血多在白天發(fā)病，如情緒激動，活動過度、酒后或排便用力時，血壓突然急驟升高，致腦血管破裂大量出血而發(fā)病，以內囊出血最多見。表現為劇烈頭痛、頭暈、嘔吐（顱內壓增高），迅速出現意識障礙，出血越多，意識障礙越重，鼾聲呼吸，可伴有抽搐或大小便失禁，同時可有上消化道出血（胃應激性潰瘍）。體檢：顏面潮紅、意識障礙、脈慢而有力，血壓可高達200mmHg以上，出血常損害內囊而出現對側偏癱、偏身感覺障礙、對側同向偏盲（稱為 三偏癥 ）。當清醒后可檢出癱瘓肢體肌張力減弱、腱反射消失（急性期），數天后癱瘓肢體肌張力增高、腱反射亢進、病理反射陽性，多因大量出血致顱內壓增高、短期內迅速形成腦疝而死亡。腦橋出血輕者僅有頭痛、嘔吐，重者表現為出血灶側周圍性面癱，對側肢體中樞性癱瘓，稱交叉癱。當出血波及兩側可出現四肢癱，瞳孔呈針尖樣。小腦出血表現為眩暈、嘔吐、枕部頭痛、眼球震顫、共濟失調。蛛網膜下腔出血起病急驟，常在活動中突然發(fā)病，表現為劇烈頭痛、噴射性嘔吐、腦膜刺激征陽性，一般無肢體癱瘓。（二）缺血性腦血管疾病的臨床表現腦血栓形成多發(fā)生于有動脈硬化、糖尿病、高脂血癥的中老年人，一般無意識障礙，進展緩慢，常在睡眠或安靜休息時發(fā)病，有前驅癥狀。常于睡眠中或安靜休息時發(fā)病，早晨起床時才發(fā)現半身肢體癱瘓。如由于椎 基底動脈系統(tǒng)血管閉塞表現為眼震、共濟失調、吞咽困難、構音障礙、交叉癱或四肢癱。短暫腦缺血發(fā)作多為突然起病，持續(xù)時間短。在24小時內恢復正常，腦栓塞多發(fā)生在靜止期或活動后，起病急驟，多無前驅癥狀為特點。頸內動脈系統(tǒng)阻塞，一般表現為突然失語、偏癱及局限性抽搐等。椎動脈系統(tǒng)阻塞，常出現眩暈、復視、共濟失調、水平對眼及交叉性癱瘓等。三、有關檢查1.意識狀態(tài) 腦出血常有意識變化，腦血栓形成多無意識變化。2.在腦血管疾病診斷方面 CT能夠作出早期診斷，準確的鑒別診斷，并能直接顯示出病變部位、范圍和出血數量。腦出血在CT圖像上呈高密度影，腦缺血造成腦組織水腫和壞死，在CT圖像上呈低密度影。MRI檢查能進一步明確診斷。3.腦脊液檢查 腦出血可為均勻血性，壓力增高至200mmH2O以上。腦缺血腦脊液檢查為正常。4.病理反射 內囊出血巴賓斯基（Babinski）征陽性，蛛網膜出血腦門刺激征陽性。四、治療要點1.出血性腦血管疾病，以降低顱內壓和控制血壓為主要措施，同時應用止血藥。降顱內壓的首選藥為20％甘露醇。因動脈瘤引起的蛛網膜下腔出血病人，應盡快進行手術治療。由于頭痛劇烈可根據醫(yī)囑給予脫水劑鎮(zhèn)靜止痛劑，但禁用嗎啡與塞替派，因其有抑制呼吸中樞及降低血壓作用。2.缺血性腦血管病以抗凝治療為主，同時應用血管擴張劑、血液擴充劑以改善微循環(huán)。腦血栓發(fā)病6小時內可做溶栓治療。對重癥腦血栓急性期，生命體征不穩(wěn)定時，不宜口服倍他司汀和桂利嗪，因為雖然有擴血管作用，但不利于腦缺血的改善。五、護理措施1.腦出血病人應絕對臥床休息，發(fā)病24～48小時內避免搬動病人，病人側臥位，頭部稍抬高，以免顱內靜脈回流，從而減輕腦水腫。蛛網膜下腔出血病人應絕對臥床4周，限制探視，一切護理操作均應輕柔，并頭置冰袋，可防止繼續(xù)腦出血。腦血栓病人采取平臥位，以便使較多血液供給腦部，頭部禁止使用冰袋及冷敷，以免腦血管收縮、血流減慢而使腦血流量減少。2.補充營養(yǎng) 急性腦出血病人在發(fā)病24小時內禁食，24小時后如病情平穩(wěn)可行鼻飼流質飲食。同時鼻飼液體溫度以不超過30℃為宜，每日總熱量8368kJ，保證足夠蛋白、維生素的攝入。根據尿量液體及電解質，保持體液及電解質平衡。每日控制在1500ml左右。3.促進病人肢體功能恢復 急性期應絕對臥床休息，每2小時翻身1次。癱瘓肢體保持功能位置，進行關節(jié)按摩及被動運動以免肢體廢用，病情穩(wěn)定后，特別是腦血栓病人的癱瘓肢體在發(fā)病1周后就進行康復期功能訓練（見本章第三節(jié)）。4.語言訓練第三節(jié) 癱瘓病人的護理一、病因和發(fā)病機制二、臨床表現1.簡單的部分性發(fā)作 以發(fā)作性一側肢體、局部肌肉的感覺障礙或節(jié)律性抽搐為特征，或出現簡單的幻覺、無意識障礙。2.復雜的部分性發(fā)作 伴有意識障礙。3.精神運動性興奮4.單純失神發(fā)作5.強直陣攣性發(fā)作 也稱大發(fā)作，以意識喪失和全身抽搐為特征。若發(fā)作間歇期仍有意識障礙稱為 癲癇持續(xù)狀態(tài) 。三、有關檢查1.電生理檢查 通過腦電圖檢查。2.CT和MRI 對癲癇診斷無用，但通過檢查可以明確病因。四、治療原則1.對繼發(fā)性癲癇應積極治療原發(fā)病，進行病因治療。2.合理用藥，長期用藥者在完全控制發(fā)作后再持續(xù)服藥3～5年。特別是要根據發(fā)作類型選擇最佳藥物，最好單一藥物治療。3.癲癇持續(xù)狀態(tài)在給氧、防護的同時應從速制止發(fā)作，首先給地西泮10～20mg靜脈注射，注射速度不超過每分鐘2mg，以免抑制呼吸，在監(jiān)測血藥濃度的同時靜脈滴入苯妥英鈉以控制發(fā)作。五、護理措施1.防止發(fā)作時發(fā)生意外 評估癲癇類型，如果是強直陣攣性發(fā)作，一旦發(fā)作應迅速將病人就地平臥，解開領扣和褲帶，用軟物墊在病人頭下；移走身邊危險物體，以免抽搐時碰撞造成外傷；抽搐發(fā)作時床邊加床檔，護士應保護病人；使用牙簽或厚紗布包裹壓舌板墊于病人上、下臼齒之間，防咬傷舌頭；抽搐肢體不可用力按壓，以免造成骨折或關節(jié)脫位；精神運動性發(fā)作，應保護病人，防止自傷和傷人。密切觀察病情，一旦形成癲癇持續(xù)狀態(tài)，應立即按醫(yī)囑緩慢靜脈滴入抗驚厥藥物，如昏迷加深、呼吸變淺、血壓下降，應停止輸藥?？刂埔后w入量，遵醫(yī)囑快速靜點脫水劑和吸氧，以防腦水腫。室內環(huán)境應安靜，關節(jié)及骨突出處應墊棉墊，以免皮膚損傷。2.防止窒息發(fā)生 癲癇大發(fā)作時病人意識喪失，應松解衣領及褲帶，病人頭位放低，偏向一側，便于唾液和分泌物由口角流出，必要時可使用吸引器，托起下頜，將舌用舌鉗拉出，防止舌后墜堵塞呼吸道；不可強行喂水、喂藥，以免誤吸入呼吸道，引起窒息或吸入性肺炎。3.解除病人自卑心理4.用藥護理 護士應指導病人遵醫(yī)囑服藥，分次、餐后服用，避免胃腸道反應；向病人說明藥物不良反應，當這些反應（胃腸道反應、眩暈、共濟失調、嗜睡）發(fā)生時應及時就醫(yī)。不可隨意增減藥物劑量，不能隨意停藥或換藥。

解放軍文職招聘考試外科護理學-解放軍文職人員招聘-軍隊文職考試-紅師教育

發(fā)布時間：2017-06-06 16:46:45第一章 緒論學習要求了解：外科護理學簡史。熟悉：怎樣學習外科護理學。掌握：外科護理學的范疇。重點和難點問題外科護理學的范疇，應從以下三個方面來理解。1.外科護理學是以醫(yī)學基礎理論、外科學基礎理論及護理學基礎理論與技術為基礎的一門應用學科，其中必然地涉及了護理心理學、護理倫理學和社會學等人文學科的知識。2.外科護理學的研究對象是患有創(chuàng)傷、感染、腫瘤、畸形、梗阻及結石等各類疾病的病人。研究的內容包括如何配合醫(yī)生對這些病人進行治療；如何根據病人的身心、社會和精神文化等需要，以健康為中心，以護理程序為框架，提供個體化的整體護理。3.外科護理學的任務已從治療疾病擴展到預防疾病和維護健康，外科護士的工作場所已從醫(yī)院擴展到社區(qū)和家庭。外科護士在這些場所為服務對象（包括病人和健康人）提供全方位的服務，如參與各種疾病的普查，協(xié)助病人組織各種社團，定期對病人進行康復、保健指導或提供咨詢，到學校、工礦、企業(yè)和地段等開展衛(wèi)生宣傳教育等。第二章 水、電解質、酸堿失衡病人的護理第一節(jié) 水、電解質平衡學習要求了解：體液含量、分布、組成及體液平衡。重點和難點問題正常人體水分攝入量和排出量的平衡 歸納為表2-1。表2-1 正常人體水分攝入量和排出量的平衡攝入量排出量飲料固體食物含水代謝氧化生水總計1500ml700ml200ml2400ml尿汗水呼吸道蒸發(fā)皮膚蒸發(fā)糞便1400ml100ml350ml350ml200ml2400ml第二節(jié) 水、電解質失衡學習要求了解：①細胞外液量過多；②三種脫水的鑒別診斷；③細胞外液鈣的失衡。熟悉：高鉀血癥。掌握：①細胞外液量過少（高滲性脫水、低滲性脫水、等滲性脫水）；②低鉀血癥。重點和難點問題一、高滲性脫水1.病因和病理生理 主要病因是水分攝入不足（如食管癌吞咽障礙）和水分丟失過多（如高熱、大汗、大面積燒傷暴露療法、透析療法等）。因失水多于失鈉，細胞外液滲透壓增高，細胞內液呈相對低滲狀態(tài)，水分子由細胞內向細胞外轉移，出現以細胞內液減少為主的體液容量改變。2.臨床表現和分度 歸納為表2-2。表2-2 高滲性脫水的臨床表現和分度脫水程度臨床表現??失水量（占體重%）輕度重度口渴為主極度口渴、尿少、尿比重高、皮膚彈性差、口唇干燥、眼眶凹陷、四肢無力、煩躁、情緒激動除上述癥狀外，出現狂躁、幻覺、譫妄、昏迷、血壓下降，甚至休克2～46以上1.病因和病理生理 主要病因是體液大量長期丟失（如反復嘔吐、長期胃腸吸引、大創(chuàng)面慢性滲液、應用排鈉性利尿劑等）和糾正脫水時補鹽過少。因失鈉多于失水，細胞外液滲透壓降低，細胞內液呈相對高滲狀態(tài)，水分子由細胞外向細胞內轉移，出現以細胞外液減少為主的體液容量改變。2.臨床表現和分度 歸納為表2-3。表2-3 低滲性脫水的臨床表現和分度缺鈉程度臨床表現血清鈉值（mmol/L）缺NaCl（g/kg）輕度中度重度疲乏、手足麻木、厭食、尿量正?；蛟龆?，尿比重低、尿中Na＋、Cl 減少除上述癥狀外，有惡心、嘔吐、直立性暈倒、心率加快、脈搏細弱，血壓開始下降、尿量減少，尿中幾乎不含Na＋、Cl主要為嚴重周圍循環(huán)衰竭，低血容量性休克，意識障礙，神經肌肉應激性改變135以下130以下120以下0.50.5～0.750.75～1.25? 三、等滲性脫水1.病因和病理生理 主要病因是急性大量體液丟失，如大量嘔吐、腸瘺、急性腸梗阻、大面積燒傷早期和急性腹膜炎等。首先是細胞外液減少，因水和鈉等比例丟失，細胞內、外液的滲透壓沒有變化，水分子在細胞內、外液間相互流動，因而細胞內、外液幾乎同時迅速等量減少。2.臨床表現 輕中度，常有口渴、尿少、尿比重高、皮膚彈性差等缺水表現，以及疲乏、厭食、惡心、嘔吐、脈搏細弱而快、血壓下降等缺鈉表現；重度，出現低血容量性休克、意識障礙等周圍循環(huán)衰竭和腦細胞損害表現。四、細胞外液量過少的處理原則1.治療原發(fā)病，去除失衡的原因。2.補液 能口服者，可給液體口服。不能口服者，給予靜脈補液：①高滲性脫水，給5%葡萄糖溶液或0.45%氯化鈉溶液。②低滲性脫水，輕、中度者，給等滲電解質溶液；重度者，還應補充適量的膠體溶液和高滲鹽水，以盡快恢復血容量和糾正血鈉過低。③等滲性脫水，以等滲溶液補充。補液量的多少，可按缺水、缺鈉的程度估算（參見第四節(jié)護理）。五、低鉀血癥1.病因 ①攝入不足：如長期禁食或食量減少，未能補鉀或補鉀不足。②排泄增加：如頻繁嘔吐、長期胃腸減壓、胃腸道瘺；長期使用利尿劑、急性腎衰竭多尿。③體內分布異常：如大量靜脈輸液，未給鉀，導致稀釋性低血鉀；大量注射葡萄糖＋胰島素，血中的K＋隨葡萄糖進入細胞內合成糖原；堿中毒，促使血中的K＋轉入細胞內，導致低鉀血癥。2.臨床表現 ①肌肉無力：是最早癥狀。輕者四肢軟弱無力、肌腱反射減弱或消失；重者可有軀干、呼吸肌無力，甚至可因呼吸肌癱瘓而出現呼吸驟停。②胃腸道癥狀：腹脹、腸麻痹、腸鳴音減弱或消失。③心血管系統(tǒng)癥狀：心率加快、心律失常，甚至心室纖顫；心臟擴大、血壓下降；心電圖異常改變。④化驗檢查：血清K＋低于3.5mmol/L；可有堿中毒；反常性酸性尿。3.處理原則（1）首先治療原發(fā)病。（2）口服補鉀：給氯化鉀或枸櫞酸鉀1～2g，每日3次。（3）靜脈補鉀：常用10%氯化鉀靜點。靜脈補鉀注意事項：①總量：根據低鉀程度每日補鉀4～8g。②濃度：一般不大于3 。③速度：不超過80滴/分。如超過此速度，必須專人守護，并進行心臟、血鉀和尿量的全面監(jiān)護。④尿量：一般在30ml/h以上，才能補鉀。⑤禁止靜推：以免血鉀突然升高，引起心跳驟停。第三節(jié) 酸堿失衡學習要求了解：①呼吸性酸中毒；②呼吸性堿中毒；③復合的酸堿失衡。熟悉：①酸堿平衡的調節(jié)；②代謝性堿中毒。掌握：代謝性酸中毒。重點和難點問題一、謝性酸中毒1.病因 ①產酸過多：如嚴重損傷、腹膜炎、休克、高熱、饑餓等使酸性物質生成增多。②失堿過多：如腸瘺、胰瘺、膽瘺等使堿性消化液丟失過多。③排酸減少：如急性腎衰竭時，排H＋和再吸收NaHCO3受阻，使血中H＋增多和NaHCO3減少。2.臨床表現 ①呼吸改變：呼吸加深加快是最突出的癥狀，呼氣可帶有酮味。②脫水表現：心跳加快、血壓下降、周圍循環(huán)衰竭、休克、少尿等。③神經系統(tǒng)表現：意識、感覺和運動障礙。④化驗檢查：血pH值降低，CO2CP降至13.5mmol/L（30 Vol%）以下，因呼吸代償，PCO2略下降。尿呈酸性，但合并高鉀時，可呈反常性堿性尿。3.處理原則治療原發(fā)病，去除引起代謝性酸中毒的原因。（2）補充堿性液：輕度，經病因治療可自行代償；中度以上，需用堿性液糾正。常用堿性液有：①碳酸氫鈉溶液：最常用，直接提供HCO3 ，作用快，療效肯定。②乳酸鈉溶液：在體內，經離解 合成 轉化過程后才能發(fā)揮作用，療效肯定，但作用較碳酸氫鈉慢；其中的乳酸必須在有氧條件下才能經肝臟轉化，因此組織缺氧或肝功能不良時，尤其是乳酸性酸中毒時不宜使用。③三羥甲基氨基甲烷（THAM）：是不含鈉的堿性溶液，在體液中可與CO2或與H2CO3結合生成HCO3 ，提高體液pH值。THAM能同時在細胞內外起作用，既能糾正代謝性酸中毒，又能糾正呼吸性酸中毒，其緩沖能力強于碳酸氫鈉和乳酸鈉。二、代謝性堿中毒熟悉以下知識點：①常見原因：幽門梗阻所致的持續(xù)性嘔吐，如胃十二指腸潰瘍瘢痕性幽門梗阻、先天性肥厚性幽門狹窄。②臨床表現：最突出的是呼吸變淺變慢；較重者伴有低滲性脫水表現；可有低鈣性抽搐。③化驗檢查：血pH、HCO3 、CO2CP均增高，尿呈堿性，但缺鉀性堿中毒可有反常性酸性尿。④處理原則：治療原發(fā)病和伴發(fā)癥。輕度，補充等滲鹽水、氯化鉀溶液即可；重度，應在監(jiān)測CO2CP和血清電解質的前提下，慎重使用氯化銨或鹽酸。第四節(jié) 護理學習要求了解：體液過多的護理。熟悉：體液不足病人的護理評估。掌握：體液不足的病人的護理問題和護理措施。重點和難點問題一、體液不足病人的護理診斷/護理問題1.體液不足 與攝入過少、丟失過多有關。2.潛在并發(fā)癥 低鉀性癱瘓、失液性休克。二、體液不足病人的護理措施1.定量（補多少） 補液的數量包括日需量、已喪失量和繼續(xù)喪失量三個方面。（1）日需量：即每日生理需要量。成人日需量，歸納為表2-4。小兒日需量，應根據體重計算，歸納為表2-5。表2-4 成人日需量成份日需要量相當于液體量水鹽鉀30～40ml/kg4～5g/d3～4g/d5%GS1500～2500ml0.9%NaCl 500ml10%KCl 30～40ml表2-5 小兒日需量體重第一個10kg第二個10kg第三個10kg水（5%GS）鹽（0.9%NaCl）鉀（10%KCl）100ml/（kg d）20ml/（kg d）1.5ml/（kg d）50ml/（kg d）10ml/（kg d）0.75ml/（kg d）20ml/（kg d）4ml/（kg d）0.3ml/（kg d）（2）已喪失量：對高滲性脫水和等滲性脫水，按缺水程度（見表2-1）估算失水量。對低滲性脫水，按缺鈉程度（見表2-2）估算失鈉量，再將其換算為等滲鹽水量。注意：已喪失量是粗略的估算，一般第1日只補給估算量的1/2，其余量第2日再酌情補給。（3）繼續(xù)喪失量：包括：①胃腸道喪失：如嘔吐、胃腸吸引、腸瘺等。②內在性失液：如胸、腹腔積液（腹水、胸水）、胃腸道積液（腸梗阻）等。③發(fā)熱、出汗、氣管切開喪失：體溫每增高1oC，失水3～5ml/kg。中度出汗，失水500～1000ml，失鈉1.25～2.5g；大量出汗，失水1000～1500ml，失鈉2.5～3.8g。氣管切開，失水800～1200ml/d。應給予等量等質補充，即缺多少補多少，缺什么補什么。2.定性（補什么） 日需量和繼續(xù)喪失量應補充液體的性質已如上述，已喪失量的補充應考慮：①脫水的類型：高滲性脫水以補水為主；低滲性脫水以補鹽為主，重者可補高滲鹽水；等滲性脫水以補等滲液為主。②酸堿失衡的類型：輕度的代謝性酸堿失衡隨原發(fā)病的治療和脫水的糾正均能自行代償；重度則需要用堿性或酸性液糾正，而呼吸性酸堿失衡，應以解除呼吸道梗阻、改善肺換氣功能和防止過度換氣為主。 ③電解質失衡的類型：根據情況給予糾正。3.定時（怎樣補） 每日及單位時間的補液量及速度取決于液體喪失的量、速度及心、肺、肝、腎的功能狀態(tài)。原則上是先快后慢（第一個8小時補充總量的1/2，剩余的1/2在后16個小時內均勻輸入）、先鹽后糖（高滲性脫水例外）、先晶后膠、尿暢補鉀、液種交替。4.觀察病情（補得怎樣） 目的是判斷病情，觀察療效，及早發(fā)現液體療法的并發(fā)癥，主要包括以下內容：①觀察和記錄出入量。②生命體征，包括T、P、R、BP、CVP等。③皮膚彈性、干濕度和溫度；口唇顏色和干燥程度。④尿量、尿比重、尿氯化物、尿pH值等。⑤神經肌肉的應激性改變及有無感覺、運動障礙。⑥有無意識障礙及意識障礙的程度。⑦實驗室監(jiān)測，包括紅細胞比容、血清電解質、PCO2.CO2CP和血pH值等。第三章 外科休克病人的護理第一節(jié) 概述學習要求了解：休克的病理生理。熟悉：休克的病因、分類和治療原則。掌握：休克的臨床表現和護理。重點和難點問題一、休克的病因與分類休克的病因和分類，歸納為表3-1。表3-1 休克的病因和分類休克類型常見原因發(fā)生機制低血容量性休克創(chuàng)傷性休 克失血性休 克失液性休 克嚴重損傷、骨折、擠壓傷上消化道出血、肝脾破裂、宮外孕破裂、大血管破裂大面積燒傷、重癥胰腺炎、腸梗阻、胃腸道穿孔、腸瘺嚴重膽道感染、絞窄性腸梗阻、敗血癥、尿路感染劇烈疼痛、麻醉藥過量、降壓藥過量、脊髓損傷組織分解產物的毒性作用、疼痛、體液丟失、酸堿失衡血容量銳減細胞外液大量丟失血容量減少、心肌損害、感染和細菌作用致細胞損傷、不能利用氧、動靜脈氧差縮小大面積血管擴張、血容量減少感染性休克神經源性休克二、休克的臨床表現 聯系微循環(huán)的變化來理解和記憶。微循環(huán)收縮期表現為休克代償期，微循環(huán)擴張期和衰竭期表現為休克抑制期。休克的程度由輕到重，臨床表現經歷了下列變化：1.意識 清醒，伴痛苦表情和緊張 表情淡漠，反應遲鈍 意識模糊，甚至昏迷。2.口渴 口渴 很口渴 非?？诳剩荒苁稣f。3.皮膚粘膜 開始蒼白，皮溫正?；虬l(fā)涼 蒼白，發(fā)冷 顯著蒼白，肢端發(fā)紺，冰冷和瘀斑。4.脈搏和血壓 脈搏100次/分以下，收縮壓正常或稍高，舒張壓增高，脈壓縮小 脈搏100～120次/分，收縮壓11.97～9.33kPa（90～70mmHg），脈壓更小 脈搏速而細弱或摸不清，收縮壓在8kPa（60mmHg）以下或測不到。5.呼吸 呼吸增快 呼吸困難 急性呼吸衰竭（ARDS）。6.周圍循環(huán) 基本正常 表淺靜脈塌陷，毛細血管充盈遲緩 表淺靜脈明顯塌陷，毛細血管充盈非常遲緩。7.尿量 正?；蜷_始減少 減少 更少或無尿。8.失血量占全身血容量 20%（800ml）以下 20～40%（800～1600ml） 40%（1600ml）以上。三、休克的治療原則盡早去除病因，盡快恢復有效循環(huán)血量，糾正微循環(huán)障礙，促進心臟功能和正常代謝的恢復是治療休克的原則。常用的措施有：1.一般措施 ①使用抗休克褲（military antishock trousers， MAST）。②保持呼吸道通暢，必要時行氣管切開。③間歇給氧，6～8L/分。④保持安靜，減少搬動，適當應用鎮(zhèn)靜劑。⑤安置平臥位或頭胸和雙下肢各抬高10o～30o臥位。2.補充血容量 是抗休克的根本措施。3.治療原發(fā)病 只有處理原發(fā)病，抗休克措施才能奏效。4.糾正酸堿失衡 休克時因組織缺氧，常有不同程度的酸中毒，但在休克早期，因過度換氣，可發(fā)生呼吸性堿中毒，故一般不宜用堿性液，多數經充分擴容，特別是補充平衡鹽溶液后，酸中毒即可得到糾正，但如休克和酸中毒嚴重，則必需補充堿性液。5.應用心血管藥物 根據病情使用血管收縮劑（如去甲腎上腺素、間羥胺）、血管擴張劑（如酚芐明、酚妥拉明、異丙腎上腺素、多巴胺）和強心劑（如西地蘭）。6.改善微循環(huán) 經充分擴容和使用血管擴張劑，微循環(huán)障礙一般可得到改善。如出現DIC征象，應使用肝素治療；必要時，使用抗纖維蛋白溶解藥物。7.應用糖皮質激素 用于感染性休克和嚴重休克。如甲基潑尼松龍或地塞米松靜點。第二節(jié) 失血性休克學習要求熟悉：失血性休克的治療原則。重點和難點問題因其主要原因是大出血，故治療原則是：1.補充血容量 盡管失血性休克以失血為主，但在補充血容量時，并不需要全部用血液來補充。擴容開始，一般先在45分鐘內輸入等滲鹽水或平衡鹽溶液1000～2000ml。經上述處理，如血壓恢復正常，休克好轉，可繼續(xù)輸入上述液體（補充量可達估計失血量的3倍），不必輸血；如血壓不能恢復正常，或恢復正常后，短暫時間內又下降，則除繼續(xù)輸入上述液體外，還應補充全血或濃縮紅細胞。2.止血 盡快止血是治療失血性休克的根本措施。對于表淺傷口或四肢血管出血，可先局部壓迫或扎止血帶暫時止血，待休克糾正后，再采取根本的止血措施；對于嚴重的內臟出血，應邊抗休克邊手術止血。3.藥物 酌情使用抗生素、心血管藥物和堿性液等。第三節(jié) 感染性休克學習要求熟悉：感染性休克的治療原則。重點和難點問題因其是由嚴重感染引起，故其治療原則是：1.控制感染 包括盡早處理原發(fā)病灶；早期聯合使用有效的抗生素；改善全身情況，增強免疫力。2.補充血容量 嚴重感染的病人，在休克未發(fā)生以前，已存在血容量不足，休克后血容量不足更為嚴重。因此，補充血容量對感染性休克仍是根本措施。3.藥物 早期給予堿性液，糾正酸中毒；使用糖皮質激素，提高應激能力，緩解毒血癥癥狀；酌情使用心血管藥物。第四節(jié) 護理學習要求熟悉：休克病人的護理評估。掌握：休克病人的護理問題和護理措施。重點和難點問題一、護理診斷/護理問題1.體液不足 與失血、失液、體液分布異常有關。2.組織灌流量改變 與有效循環(huán)血量減少有關。3.氣體交換受損 與肺組織灌流量不足、肺水腫有關。4.有受傷的危險 與腦細胞缺氧導致的意識障礙有關。5.有感染的危險 與侵入性監(jiān)測、留置導尿管、免疫功能降低、組織損傷、營養(yǎng)不良有關。6.潛在并發(fā)癥 多系統(tǒng)器官功能障礙或衰竭（MODS or MODF）。二、擴充血容量的護理1.建立兩個靜脈通道，以確保迅速有效地補充血容量。2.密切觀察生命體征與中心靜脈壓的變化，并注意有無急性肺水腫、急性心力衰竭的表現，以便隨時調整補液的量和速度。3.觀察尿量與尿比重，以判斷有無急性腎衰竭、補液量是否足夠、休克有無好轉。4.安置頭胸及雙下肢各抬高10o～30o臥位，以增加回心血量及心排出量，也有利于呼吸。5.認真記錄出入量，為進一步治療提供參考依據。三、改善組織灌流的護理改善組織灌流，除迅速擴充血容量外，適當使用血管活性藥物也是重要措施之一。擴充血容量的護理已如前述，在此主要歸納血管活性藥物應用的護理。1.血管收縮劑，因可加重組織缺氧，帶來不良后果，多不主張單獨使用；血管擴張劑，能解除小血管痙攣，關閉A-V短路，疏通微循環(huán)，增加組織灌流和回心血量，但必須在補足血容量的情況下才可使用。2.根據病情，尤其在休克早期，可聯合使用血管收縮劑和血管擴張劑。3.使用血管活性藥物，應從小劑量、低濃度、慢速度開始，并密切觀察病情變化，根據需要調整用藥的劑量、濃度和速度。4.靜脈滴注血管收縮劑時，應慎防藥物溢出血管外而導致組織壞死。四、其他護理1.促進氣體交換 ①給予霧化吸入、翻身、拍背，促進痰液排出，必要時行氣管切開，以保持呼吸道通暢。②常規(guī)間歇性給氧，6～8L/分，以提高血氧濃度。③鼓勵深呼吸、有效咳嗽，以促進肺擴張，增加肺皰氣體交換量。④必要時，使用人工呼吸機，給予呼氣末正壓輔助呼吸，以改善缺氧狀態(tài)。2.處理體溫異常 對于體溫過低者，采用保暖措施，如提高室溫、加蓋棉被，但不可用熱水袋、電熱毯等作體表加溫，以防皮膚毛細血管擴張，使內臟器官血流更形減少加重休克。輸入庫血時，應將庫血復溫后再輸入，避免加重體溫過低。對于體溫過高者，應采取降溫措施，維持體溫在38oC以下。3.防止損傷和感染 ①對煩躁不安者，應妥善保護，防止墜床。②做好皮膚護理，經常更換體位，防止壓瘡；做好口腔護理，防止口腔粘膜感染和潰瘍。③各種診療用品嚴格消毒，各項診療操作遵守無菌規(guī)程。④遵醫(yī)囑準時正確地給予抗生素，防止二重感染。⑤遵醫(yī)囑給予營養(yǎng)支持療法，提高機體抵抗力。4.心理護理 針對病人和親屬的心理狀況采取相應的護理措施。第四章 麻醉第一節(jié) 麻醉分類學習要求熟悉：麻醉的分類方法及有關概念。重點和難點問題麻醉作用的產生，是因麻醉藥物作用于神經系統(tǒng)的某些部位，使之受到抑制的結果。為了便于理解，根據麻醉作用部位和使用藥物的不同，將臨床常用的麻醉方法歸納如下：1.全身麻醉 麻醉藥物作用于中樞神經系統(tǒng)，使意識消失，全身痛覺消失、肌肉松弛、，反射活動減弱。包括吸入全身麻醉和靜脈全身麻醉。2.局部麻醉 麻醉藥物作用于外周神經中的某個部位，使其支配的相應部位的痛覺消失、運動障礙、反射消失，但意識清醒。包括表面麻醉、局部浸潤麻醉、區(qū)域阻滯麻醉和神經阻滯麻醉。3.椎管內麻醉 從廣義上講，也屬于局部麻醉。但因其在操作和藥物使用方法上存在著特異性，故臨床上將其作為專門的麻醉方法來看待。包括蛛網膜下腔阻滯、硬脊膜外腔阻滯（腰麻）和骶管阻滯。4.復合麻醉 幾種麻醉藥物和（或）方法（如低溫、控制性低血壓）的配合使用稱為復合麻醉。5.基礎麻醉 為保證麻醉的順利進行，在實施麻醉前使病人進入類似睡眠狀態(tài)，這種麻醉前處理稱為基礎麻醉。第二節(jié) 麻醉前準備學習要求了解：麻醉前病人的評估、物品準備和配合。掌握：麻醉前用藥的目的和常用藥物。重點和難點問題1.麻醉前用藥的目的 ①穩(wěn)定病人情緒，減輕緊張、焦慮及恐懼等心理反應，使之能充分合作。②抑制唾液及呼吸道分泌物，保持氣道通暢，防止術后肺部并發(fā)癥。③對抗某些麻醉藥物的毒副作用和某些不利的神經反射（特別是迷走神經反射），以減少麻醉并發(fā)癥。④提高痛閾，減輕原發(fā)疾病或麻醉前有創(chuàng)操作引起的疼痛，并能增強麻醉鎮(zhèn)痛效果。2.常用藥物 ①安定鎮(zhèn)靜藥：如地西泮、勞拉西泮、氟哌利多、異丙嗪。②催眠藥：主要為巴比妥類，如苯巴比妥、戊巴比妥、司可巴必妥。③鎮(zhèn)痛藥：如嗎啡、哌替啶、芬太尼。④抗膽堿藥：阿托品、東莨菪堿。第三節(jié) 局部麻醉學習要求了解：局部麻醉方法。熟悉：常用局麻藥和護理要點。重點和難點問題局麻藥的用途和成人一次限量：①普魯卡因：用于局部浸潤麻醉和神經阻滯麻醉，使用前需作過敏試驗，一次限量1g。②丁卡因：用于表面麻醉，一次限量40mg；神經阻滯麻醉，一次限量80mg。③利多卡因：用于表面麻醉，一次限量100mg；局部浸潤麻醉和神經阻滯麻醉，一次限量500mg。④布比卡因：用于神經阻滯麻醉，一次限量150mg。第四節(jié) 椎管內麻醉學習要求了解：蛛網膜下腔阻滯和硬脊膜外腔阻滯的方法。掌握：蛛網膜下腔阻滯和硬脊膜外腔阻滯的常見并發(fā)癥與處理要點。重點和難點問題一、蛛網膜下腔阻滯的常見并發(fā)癥及處理要點1.手術中（1）血壓下降、心動過緩：麻醉平面越高，發(fā)生率越高，程度也越嚴重。血壓下降，應先加快輸液速度，如無效，遵醫(yī)囑注射麻黃堿；心動過緩，可靜注阿托品。（2）呼吸抑制：見于高平面麻醉時，平面越高，程度越嚴重。其癥狀為胸悶氣短、咳嗽無力、說話費力。應安慰病人，給氧或面罩下給氧輔助呼吸，一旦呼吸停止，立即氣管內插管和人工呼吸。（3）惡心、嘔吐：常見原因有：①麻醉平面過高，發(fā)生低血壓和呼吸抑制，導致腦缺氧而興奮嘔吐中樞。②迷走神經亢進，胃腸蠕動增強。③腹腔內臟受到牽拉。④病人對輔用的哌替啶較敏感。應針對原因采取防治措施，如提升血壓、給氧、麻醉前給予阿托品、減少或停止對腹腔內臟牽拉等；必要時，給氟哌利多。護理重點是及時清理嘔吐物，并保持枕褥清潔，遵醫(yī)囑給藥。2.手術后（1）頭痛：多發(fā)生在術后1～2日，多數在1周內消失。當穿刺針較粗或反復穿刺刺破硬脊膜時，發(fā)生率較高，因此時腦脊液不斷漏入硬脊膜外腔，使顱內壓下降，顱內血管擴張而引起血管性頭痛。為預防頭痛，術中和術后應補充足夠量的液體；術后平臥24小時。出現頭痛時，囑病人平臥休息，給予鎮(zhèn)痛劑，鼓勵多飲水；嚴重者可硬脊膜外腔注入生理鹽水、5%葡萄糖溶液或右旋糖酐。（2）尿潴留：為較常見的并發(fā)癥。主要原因有：①支配膀胱的骶神經被阻滯。②下腹部或肛門、會陰手術后切口疼痛。③病人不習慣于床上排尿。根據病人情況，可采用針刺穴位（三陰交、足三里、內關、中極）、熱敷膀胱區(qū)、溫水沖浴會陰部、調整體位和姿勢、肌注卡巴膽堿等方法，必要時采用導尿術。二、硬脊膜外腔阻滯的并發(fā)癥及處理要點1.手術中（1）全脊髓麻醉：是最嚴重的并發(fā)癥。由于穿刺中刺破硬脊膜，使全部或大部分麻藥注入蛛網膜下腔所致。病人可在注藥后數分鐘內呼吸停止。一旦發(fā)生，立即進行心肺復蘇，以挽救生命。（2）血壓下降、心動過緩、呼吸抑制、惡心嘔吐等與腰麻相同。2.手術后 可發(fā)生嚴重神經系統(tǒng)并發(fā)癥，甚至截癱。其原因有：①神經損傷。②硬脊膜外血腫或膿腫。③脊髓血管病變。應采取預防措施，阻止此類并發(fā)癥的發(fā)生。術后應觀察穿刺平面以下軀體的感覺及運動情況。第五節(jié) 全身麻醉學習要求了解：吸入麻醉和靜脈麻醉的方法。熟悉：全身麻醉的并發(fā)癥及處理要點。重點和難點問題一、呼吸系統(tǒng)的并發(fā)癥及處理要點1.嘔吐與窒息 多見于飽餐后的急癥病人、老年病人、昏迷病人、產婦、小兒。一旦發(fā)現嘔吐征兆，應將病人上身放低，頭偏向一側，并及時清除嘔吐物。2.呼吸道梗阻 ①上呼吸道梗阻：常見原因為舌后墜、咽喉部分泌物積聚、喉頭水腫、喉痙攣等，表現為呼吸困難和噪聲呼吸，如鼾聲、水泡聲、痰鳴聲、雞鳴聲等。舌后墜時，可托起下頜，使用口咽通氣道，并清除咽喉部分泌物；喉頭水腫，可給予糖皮質激素，必要時氣管切開；喉痙攣時，應加壓給氧，嚴重者行環(huán)甲膜穿刺置管給氧，必要時行氣管插管。②下呼吸道梗阻：常見原因為氣管、支氣管分泌物積聚，唾液、嘔吐物誤入氣道，或支氣管痙攣。最有效的處理措施是氣管插管，吸除分泌物，給解痙藥物。3.肺不張和肺炎 由于麻醉過程中痰液堵塞支氣管或誤吸引起。應以防為主，及時清除呼吸道分泌物，保持氣道通暢，防止誤吸。二、循環(huán)系統(tǒng)并發(fā)癥及處理要點1.低血壓 由于麻醉過深、術前血容量不足或術中大量失血引起。應及時針對原因進行處理。術中牽拉內臟可引起反射性血壓下降和心動過緩，處理方法與蛛網膜下腔阻滯相同。2．心跳驟停與心室纖顫 是麻醉和手術中最嚴重的意外事件。心跳驟?？捎捎谑中g牽拉內臟（如膽囊），迷走神經反射引起；心跳驟停與心室纖顫，也容易發(fā)生于原有器質性心臟病、急性失血、高碳酸血癥、高鉀血癥或低鉀血癥的病人，應及時采取復蘇措施。三、中樞神經系統(tǒng)并發(fā)癥及處理要點常見高熱、抽搐和驚厥。多發(fā)生在嬰幼兒，因嬰幼兒的體溫調節(jié)中樞尚未發(fā)育完善，體溫極易受環(huán)境溫度的影響。因此，小兒麻醉中應重視體溫的監(jiān)測，一旦發(fā)現體溫升高，立即給予物理降溫，特別時頭部降溫，以防發(fā)生腦水腫。第六節(jié) 麻醉期間的監(jiān)測學習要求熟悉：麻醉期間監(jiān)測的指標。重點和難點問題麻醉期間的監(jiān)測指標，可歸納為以下幾項：①體溫。②循環(huán)系統(tǒng)：包括脈搏、血壓、中心靜脈壓、肺動脈壓及肺毛細血管嵌楔壓、心臟排出量、失血量、血容量及心電圖等。③呼吸系統(tǒng)：包括呼吸、脈搏血氧飽和度、潮氣量和分鐘通氣量、動脈血氣分析及呼吸末二氧化碳等。④腎功能：主要監(jiān)測尿量。⑤肌松弛度。⑥中樞神經系統(tǒng)：包括腦電圖、腦血流圖、腦代謝、腦氧飽和度、顱內壓及誘發(fā)電位等。第七節(jié) 麻醉后蘇醒期間的護理學習要求了解：蘇醒室的設備要求。掌握：全身麻醉后蘇醒期間的護理。重點和難點問題全身麻醉后蘇醒期間病人的護理，歸納為以下幾個要點：1.安置臥位 安置病人于仰臥位（有特別醫(yī)囑例外），頭偏向一側，以保持呼吸道通暢。2.即刻評估 詢問術中情況；檢查生命體征、切口敷料、引流管；估計可能出現的問題，并做好應急準備。3.連續(xù)觀察 定時檢查生命體征、意識、肢體活動、皮膚粘膜色澤等，以判斷蘇醒的程度，并注意有無出血征象。4.維持呼吸 常規(guī)給氧，及時清除呼吸道分泌物。5.維持循環(huán) 注意保暖，保證輸液通暢，記錄出入量。6.防止意外 適當約束，防止墜床或抓脫敷料和管道。7.轉回病房的標準 ①意識清醒，定向力恢復，能正確回答問題。②呼吸平穩(wěn)，能深呼吸和咳嗽，SaO2＞95%。③血壓、脈搏穩(wěn)定已超過30分鐘，心電圖無嚴重心律失常和S-T、T波改變。第五章 重癥病人的監(jiān)護第一節(jié) 概述學習要求了解：①重癥監(jiān)護室的建筑和設施；②人員組成及儀器設備。熟悉：重癥監(jiān)護室的收治對象。重點和難點問題重癥監(jiān)護室主要收治那些經過監(jiān)測和積極治療后有可能恢復的各類危重病人，包括：1.嚴重創(chuàng)傷、大手術及器官移植術后需要監(jiān)測器官功能者。2.各種原因引起的循環(huán)功能失代償，需要以藥物或特殊設備來支持其功能者。3.有可能發(fā)生呼吸衰竭，需要嚴密監(jiān)測呼吸功能，或需用呼吸機治療者。4.嚴重水、電解質及酸堿失衡者。5.麻醉意外、心跳驟停復蘇后治療者。第二節(jié) 監(jiān)護學習要求熟悉：①心血管監(jiān)護；②血流動力學監(jiān)護；③呼吸功能監(jiān)護；④肝、腎功能監(jiān)護。重點和難點問題一、心血管監(jiān)護1.血壓與脈搏監(jiān)測 當血容量、心臟收縮力和外周血管阻力改變時，血壓和脈搏也隨之改變。（1）血壓監(jiān)測：有無創(chuàng)測壓和有創(chuàng)測壓兩種方法。無創(chuàng)測壓是通過袖帶連接監(jiān)護儀的傳感器，間接測量收縮壓、舒張壓和平均壓。有創(chuàng)測壓是通過橈動脈直接穿刺插管或切開置管，連接壓力換能器，再相連監(jiān)護儀的傳感器，直接測定收縮壓、舒張壓、平均壓和動脈波型，主要用于外周血管阻力過高、嚴重休克、循環(huán)不穩(wěn)定、大手術、大出血、脈壓低及低溫狀態(tài)的病人。（2）脈搏監(jiān)測：可通過心電監(jiān)護儀或捫診的方法來監(jiān)測。脈搏快，但不超過120次/分 ，且有力，心輸出量增加；若脈搏過快，且細弱，或低于50次/分 ，心輸出量明顯減少。2.中心靜脈壓監(jiān)測 正常為0.59～1.18kPa（6～12cmH2O）。根據中心靜脈壓的變化，結合血壓、脈搏、尿量等指標進行綜合分析，可判斷血容量、心功能及外周阻力的狀況。3.心電監(jiān)測 包括心率和心律的監(jiān)測，常通過指（趾）脈搏傳感器或心電電極來完成。（1）監(jiān)測對象：①外科性休克、嚴重感染或創(chuàng)傷、水電解質失衡及心血管疾病的病人，尤其需要手術治療者。②接受心臟、胸腔或上腹部手術者。③術中發(fā)生大出血或麻醉意外者。④重癥胰腺炎、急性腹膜炎及急性腎衰竭者。（2）常見心律失常的處理措施：①心動過緩，如因椎管內麻醉或手術牽拉所致，可用阿托品靜注；因血壓過高引起者，使用降壓藥。②心房撲動、心室纖顫、室性期前收縮、室性心律及傳導阻滯，即刻報告醫(yī)生、給氧、備好搶救物品（藥品、起搏器及除顫器等）。③嚴重心房撲動和心室纖顫、心室率＞120次/分，經治療無效者，應作電復律。二、血流動力學監(jiān)測1.肺動脈壓（PAP）及肺毛細血管楔壓（PAWP）監(jiān)測 正常值：PAP為1.33～2.67kPa（10～20mmHg）。PAWP為1.06～1.59kPa（8～12mmHg）。PAP反映右心室阻力，即后負荷情況，PAP增高，可導致右心衰。PAWP間接反映左心室的前負荷及左心房的壓力，PAWP＞2.39kPa（22mmHg），提示有肺淤血；PAWP＞3.99kPa（29.6mmHg），則提示有肺水腫、左心衰；PAWP＜0.67kPa（5mmHg），提示循環(huán)血量不足。2.心排出量監(jiān)測 ①無創(chuàng)性測定，是根據心動周期中胸腔內容量的變化對阻抗的影響來測定心排出量；亦可通過超聲心動圖測定心動周期心室容積的變化來計算每搏心排出量，再乘以心率得出每分鐘心排出量。②侵入性測定，可用染料稀釋法或溫度稀釋法。心排出量監(jiān)測有助于指導重危病人的補液及藥物治療。三、呼吸功能監(jiān)測1.監(jiān)測對象 ①可能出現肺不張及肺部感染者；②水、電解質及酸堿失衡者；③嚴重感染、創(chuàng)傷及大手術者；④低氧血癥及高碳酸血癥者。2.監(jiān)測指標（1）血氧飽和度：能及時反映病人有無缺氧和低氧血癥，正常值為95%～100%。如休克、組織灌注不良、氣道梗阻、通氣不良、換氣障礙及吸入氧流量過低等，均可致血氧飽和度下降。（2）血氣分析：是反映呼吸功能最直接的指標。包括血氧指標（如動脈血氧分壓、血氧含量、氧飽和度）和酸堿指標（如PH值、動脈血二氧化碳分壓、標準碳酸氫鹽和實際碳酸氫鹽、緩沖堿、剩余堿、二氧化碳總量），可較詳細地了解血液氧合情況，以及體內酸堿平衡狀態(tài)，對判斷呼吸、循環(huán)及腎功能都有重要價值。（2）肺功能監(jiān)測：包括肺容量（如潮氣量、補吸氣容積、補呼氣容積、死腔量、深吸氣量、肺活量、肺總量等）和肺通氣功能 （如每分鐘通氣量、每分鐘肺皰通氣量）?？奢^準確地判斷肺功能損害的程度和性質，估計肺的儲備能力，有利于預防肺部并發(fā)癥。四、肝、腎功能監(jiān)護1.肝功能 失血性休克、嚴重感染、手術、創(chuàng)傷或心跳驟停等均可首先使肝臟受損害。主要監(jiān)測膽紅素、清蛋白、各種酶和凝血因子。2.腎功能 嚴重休克、感染、創(chuàng)傷、大手術、大出血、誤輸異型血、中毒、藥物過敏等均可引起腎功能損害。主要監(jiān)測：①尿量、尿比重、尿液的顏色和性狀。②血生化指標，如尿素氮、肌酐、內生肌酐清除率、血鉀、血鈉等。第三節(jié) 搶救儀器的應用及保養(yǎng)學習要求了解：常用搶救儀器的保養(yǎng)。熟悉：常用搶救儀器的臨床應用。重點和難點問題一、人工呼吸機人工呼吸機是進行人工呼吸最有效的設施，可以用于呼吸支持，改善呼吸衰竭病人的通氣功能。1.應用指征：①生理學指標：PCO2＞7.98kPa，PO2＜7.98kPa，呼吸頻率＞35次/分 ，肺活量＜15ml/kg，潮氣量＜正常的1/3，生理死腔量/潮氣量＞0.6，最大吸氣負壓＜2.45kPa（25cmH2O）。②臨床指征：嚴重呼吸衰竭，突然的呼吸淺慢、不規(guī)則或呼吸心跳停止。2.監(jiān)測要點（1）氣道峰壓值（PAP）：肺順應性下降，慢性阻塞性肺部疾患，肺受壓（血、氣胸），管道斜面貼壁、退出或滑向一側支氣管，氣管插管或呼吸機管道阻塞、扭曲等所致氣管移位，呼吸道分泌物過多，支氣管痙攣、哮喘，肺不張或肺實變等，均可使PAP增高；而呼吸機管道與氣管插管連接有漏氣或脫落，氣管導管氣囊漏氣或呼吸機管道漏氣等，均可使PAP下降。（2）呼吸音：可判斷有無氣管插管移位、氣胸、肺不張及肺炎等。（3）意識：煩躁不安，伴紫紺，多由缺氧和二氧化碳潴留所致。（4）胸廓及腹部活動度：胸腹呼吸活動度降低或消失，常提示呼吸道阻塞或呼吸機故障。若以胸式呼吸為主，腹部膨隆可能為急性胃擴張。（5）血氣分析：半小時至1小時監(jiān)測一次，為呼吸機的調試提供依據。（6）呼吸機與病人呼吸是否同步：不同步的常見原因有：①通氣不當。②分泌物潴留。③急性肺部、胸腔病理改變。④胃潴留、尿潴留。⑤氣管插管移位、疼痛。⑥嚴重缺氧和二氧化碳潴留未能改善。處理措施：①做好解釋工作，爭取最大程度的合作。②排除以上因素，同時使用嗎啡、芬太尼等鎮(zhèn)痛劑，必要時使用肌松劑。 ③氧氣適當加溫、濕化、霧化。④呼吸機管道連接處貯水杯內蒸溜水應及時排出，防止較多蒸餾水直接進入氣道。⑤每4～6小時，將氣管導管氣囊內氣體排出，每次30分鐘，防止氣管壁因受壓而缺血壞死。3.停機指征 ①意識清楚，呼吸困難的原因解除，缺氧完全糾正，內環(huán)境正常。②肺功能良好，吸入氧分數＜0.4，PaO2為13.3kPa（100mmHg），呼吸頻率＜30次/分 ，血氣分析基本正常。③心功能良好，循環(huán)穩(wěn)定，無嚴重心律紊亂。④無威脅生命的并發(fā)癥。二、生理監(jiān)護儀生理監(jiān)護儀可對危重病人的生理狀態(tài)和病情變化進行連續(xù)監(jiān)護，為判斷病情和調整治療方案提供可靠依據。臨床常用于：1.心率、心律監(jiān)測 若心電圖突然改變或成一直線，應結合意識、血壓、脈搏、心音等迅速做出判斷；在排除病人躁動、寒戰(zhàn)、接觸不良、導線或監(jiān)護儀故障外，應視為病情變化，即刻進行搶救。2.動脈血壓（ABP）、CVP監(jiān)測 操作和監(jiān)護要點：①無創(chuàng)測壓：袖帶寬度應合適；連接測壓的袖帶導管及傳感器不能漏氣；對過度肥胖、低溫狀態(tài)、血壓過低、外周阻力過高者，應以直接測壓作對照。②有創(chuàng)測壓：壓力換能器應放置于要求位置并校準；測壓管道應妥善固定、保持密閉、連接處用紗布包裹、間斷用少量肝素液沖洗，以保持通暢；嚴守操作規(guī)程，以防止污染或空氣進入血循環(huán)；保持橈動脈置管部位無菌，每日更換輸液和測壓裝置；測壓通道禁用血管活性藥物和高濃度的營養(yǎng)液，以防血壓波動和細菌滋生；觀察ABP和CVP波型變化，防止管道脫出或滑入皮下；非測壓時，CVP通道應持續(xù)輸液；觀察穿刺部位有無腫脹及出血，導管有無脫落，遠端皮膚有無顏色及溫度改變等，如有異常，報告醫(yī)生及時拔測壓管；拔管后局部壓迫止血，并加壓包扎。3.脈搏血氧飽和度監(jiān)測 監(jiān)護要點：①注意觀察指脈波形，休克或周圍循環(huán)不良時，指脈波形顯示不良，讀數偏低。②指套上光感應器應正對指甲根部，否則影響血氧飽和度的準確性。4.心排出量測定 監(jiān)護要點：①漂浮導管在使用前應作檢查，確認無漏氣才可使用，充氣過程中若疑有氣囊破裂，應立即將空氣抽出，防止空氣栓塞。②定時用肝素鹽水沖洗，以保持導管通暢。③在兩次呼吸之間注入冷鹽水，時間為4～13秒，兩次測量間隔35～70秒。④嚴格無菌操作，防止穿刺點、導管接頭污染。⑤監(jiān)測肺動脈內波型，以判斷插入的準確性。三、電擊除顫器1.適應證 ①室顫：需立即除顫。②室速：持續(xù)性室性心動過速，伴嚴重低血壓或肺水腫，藥物治療無效者。2.操作要點 胸外除顫時，先將電極板包一層鹽水紗布或導電糊，分別放在靠近胸骨右緣的第2～3肋間和左背或左胸壁心尖部，并壓緊于胸壁，按放電鈕放電。所需電能（成人）為100～300J，若一次除顫未成功，立即行胸外心臟按壓和人工呼吸，除顫器重新充電，準備再次除顫，再次除顫時應適當加大電能（50J），但最大不超過500J，總數不超過4次。若已開胸，可將電極板用無菌鹽水紗布包裹，置于心臟前后直接向心臟放電，即胸內除顫，所需電能為10～30J，再次除顫加大10J，但不宜超過60J。四、人工心臟起搏器起搏器是以電刺激波激發(fā)心肌收縮的裝置。起搏已成為治療各種原因引起的嚴重緩慢心律失常、房室傳導阻滯的重要手段，既可放置臨時起搏器，亦可放置永久性起搏器。1.適應證 ①嚴重緩慢心律失常：伴有或曾伴有阿-斯綜合征發(fā)作者，心動過緩-心動過速綜合征者；②嚴重快速型心律失常；③傳導系統(tǒng)功能障礙而又需接受大手術、心血管造影、妊娠或分娩等；④協(xié)助診斷，以心房起搏，增快心律，作為心臟負荷試驗的方法。2.監(jiān)護要點（1）手術前：重視心理護理，解除病人的顧慮，必要時給鎮(zhèn)靜劑。（2）手術中：觀察有無胸悶、氣急、頭暈和煩躁不安；電極導線經皮膚引出處應嚴格消毒。（3）手術后：①保持皮膚創(chuàng)口清潔干燥，早期使用抗生素；②1～3周內每日觀察心率、心律的變化，避免進入強磁場的環(huán)境；③安置體外攜帶式起搏器者，應保護好起搏器和導管電極的體外部分；④2周后測定起搏頻率、起搏間期、脈沖寬度和磁鐵頻率。1～2月后再次測定，以后每2～3月復查一次；⑤電池有耗竭傾向時，應每周隨訪一次，直至更換新的起搏器。?第六章 圍手術期病人的護理第一節(jié) 手術前病人的護理學習要求熟悉：術前護理評估及手術區(qū)皮膚準備。掌握：護理診斷/護理問題、護理措施。重點和難點問題一、護理診斷/護理問題1.焦慮或恐懼 與對醫(yī)護人員的不信任；對疾病的無知；害怕麻醉和手術意外；擔心身體缺陷和術后并發(fā)癥；考慮醫(yī)療費用和預后莫測等有關。2.營養(yǎng)失調，低于機體需要量 與疾病的消耗、營養(yǎng)攝入不足或吸收減少有關。3.知識缺乏 缺乏與疾病治療、護理、康復有關的知識。二、護理措施1.心理護理 ①態(tài)度和藹、熱情接待，同情、關心病人及親屬。②工作認真負責，技術嫻熟，贏得病人的信任。③與病人和親屬溝通，了解病人和親屬的心理反應。④說明手術的必要性，介紹術前（如備皮、各項檢查）、術中（如手術體位、麻醉）和術后（如引流管、氧氣管、導尿管）常用醫(yī)療和護理措施的目的及可能的感受，指導其如何與醫(yī)護配合。⑤講解疾病的有關知識。⑥邀請病友介紹經驗和體會，幫助病人樹立信心。2.呼吸道準備 ①深呼吸運動：腹部手術訓練胸式呼吸；胸部手術訓練腹式呼吸。②指導病人學會有效咳嗽排痰。③吸煙者勸其戒煙。④已有肺部感染者，使用抗生素；痰液粘稠者，加用霧化吸入、拍背。⑤哮喘者，術前1日用地塞米松霧化吸入。3.胃腸道準備 ①飲食：手術前12小時禁食，4～6小時禁水，以防因手術中嘔吐引起窒息和吸入性肺炎。②灌腸：除急癥病人外，一般術前晚用肥皂水灌腸一次，可防止術中肛門失禁造成的污染，也可防止術后發(fā)生腹脹和便秘；結直腸手術需清潔灌腸（參見結腸直腸癌）。③排便練習：術后需臥床排便者，進行臥床大小便訓練，減少術后便秘和尿潴留的發(fā)生。4.提高對手術的耐受能力 協(xié)助完成術前各項檢查，對有重要臟器功能能損害者，協(xié)助積極處理。（1）高血壓：血壓超過21.3/13.3kPa者，誘導麻醉或手術應激有并發(fā)腦血管意外和充血性心力衰竭的危險，應給予降壓藥物，使血壓穩(wěn)定在一定水平，但不要求血壓完全正常后才手術。（2）心臟?。簩π穆墒СＵ?，給予抗心律失常藥物；急性心肌梗死者，6個月內不行擇期手術，6個月以上無心絞痛發(fā)作者，在嚴密觀察下可施行手術；心力衰竭者，最好在心衰控制3～4周后再進行手術。（3）呼吸功能障礙：肺氣腫和哮喘者，訓練深呼吸和有效咳嗽，增加肺通氣量；麻醉前用藥要減量，以免抑制呼吸和咳痰。嚴重肺功能不全者，需控制感染后再手術。（4）糖尿?。菏中g前應控制血糖在5.6～11.2mmol/L，尿糖在＋～＋＋。原接受口服降糖藥物治療者，術前改用胰島素皮下注射。（5）腎上腺皮質功能不全：慢性腎上腺皮質功能不全者、正在接受糖皮質激素治療者及6～12個月內曾接受糖皮質激素治療超過1～2周者，應于術前2日開始使用氫化考地松，一般選擇上午8點給藥。（6）水電解質及酸堿代謝失衡和營養(yǎng)不良：有水、電解質和酸堿代謝失衡者，應遵醫(yī)囑給予輸液。營養(yǎng)不良者，若能進食，鼓勵高蛋白、高熱量、高維生素、易消化的飲食；不能進食者，給予胃腸內或胃腸外營養(yǎng)支持；若清蛋白低于30g/L，應給予輸注血漿、人體清蛋白等；若血紅蛋白低于90g/L，應給予輸注紅細胞或全血。（7）肝臟疾?。焊喂δ懿涣颊?，給予靜脈注射葡萄糖以增加肝糖原儲備；少量多次輸注新鮮血液或凝血酶原復合物以改善凝血機制；根據病情控制蛋白質攝入或選擇優(yōu)質蛋白食品。對有腹水者，給予清蛋白、限制鈉鹽的攝入、使用利尿劑等。（8）腎臟疾病：合理控制蛋白質和鈉鹽攝入量，記錄出入量，勿用對腎臟有損害的藥物，讓病人徹底休息，以最大程度地改善腎功能。5．皮膚準備 是預防切口感染的重要環(huán)節(jié)。皮膚準備的時間越接近手術開始時間越好，若皮膚準備就緒超過24小時未行手術，術前應重新準備。皮膚準備的方法和范圍略。6.其他準備 如交叉配血、藥物過敏試驗等。7.手術日晨護理 ①測生命體征，發(fā)現異常及時報告醫(yī)生。②囑病人排空小便，遵醫(yī)囑安置尿管、胃管、灌腸等。③取下發(fā)夾、義齒、眼鏡、手表和首飾等，貴重物品妥善保管。④遵醫(yī)囑于術前半小時給麻醉前用藥。⑤將病例及術中需要的用物、藥物一并帶入手術室。⑥病人去手術室后，做好護理單元的準備。第二節(jié) 手術后病人的護理學習要求熟悉：術后護理評估。掌握：術后護理問題和護理措施。重點和難點問題一、護理診斷/護理問題1.疼痛 與手術對組織的破壞有關。2.尿潴留 與麻醉導致膀胱麻痹、不習慣床上排尿、下腹或肛門會陰部手術切口疼痛等有關。3.惡心、嘔吐、腹脹 與麻醉反應、電解質失衡等有關。4.營養(yǎng)失調，低于機體需要量 與手術創(chuàng)傷、術后禁飲食等有關。5.潛在并發(fā)癥 術后出血、切口感染、切口裂開、肺不張和肺炎、尿路感染及深靜脈血栓形成等。二、護理措施1.觀察生命體征 小型手術1～2小時測一次；中、大型手術15～30分鐘測一次，直至病情平穩(wěn)后改1～2小時測一次，以至停止。發(fā)現異常及時報告醫(yī)生，并協(xié)助處理。2.切口及引流管的護理 ①觀察切口有無出血、滲血、滲液及感染征象；敷料有污染或松脫。少量滲血，可加壓包扎，敷料污染或松脫，應及時更換；大量出血及切口感染，應報告醫(yī)生，并協(xié)助處理。②引流管應妥善固定；保持引流通暢；觀察和記錄引流液的性狀和量，發(fā)現異常，報告醫(yī)生，并協(xié)助處理；按時更換引流袋；適時協(xié)助拔管。2.疼痛的護理 一般術后24小時內最重，2～3日后明顯減輕。輕者給口服去痛片，重者給肌注哌替啶；指導病人咳嗽、翻身或活動肢體時，用手按壓切口部位，以減少切口張力刺激引起的疼痛；切口持續(xù)疼痛或疼痛減輕以后又加重，需警惕切口血腫或感染。3.惡心、嘔吐、腹脹的護理 惡心、嘔吐，常為麻醉反應，可自行停止。早期腹脹多因胃腸道蠕動受抑制氣體不能排出所致，一般48小時后腸蠕動恢復，腹脹消失。若惡心、嘔吐、腹脹持續(xù)存在或反復出現，應考慮有無顱內壓增高、糖尿病酸中毒、尿毒癥、電解質失衡、急性胃擴張、腸梗阻或腹膜炎等。處理原則：除對癥處理，如惡心、嘔吐給予鎮(zhèn)吐劑，腹脹給予胃腸減壓、肛管排氣、高滲溶液低壓灌腸、腹部熱敷外，還應查明原因，對因處理。4.飲食和輸液護理（1）非腹部手術：①體表或肢體手術：如手術范圍小、全身反應輕，術后即可進食；手術范圍大、全身反應重，需2～3日后進食。②局麻和小手術：如沒有任何不適，術后可隨意進食。③腰麻和硬脊膜外麻醉：術后6小時可根據病人需要提供飲食。④全麻：應待病人清醒，惡心、嘔吐反應消失后，視病情提供適當飲食。（2）腹部手術：尤其是消化道手術，一般需禁食2～3日，待腸蠕動恢復，肛門排氣后，開始進流質；5～6日進半流質；7～9日可恢復普食。禁食及流質飲食期間，應靜脈補充水、電解質和營養(yǎng)；如禁食時間較長，應行腸外營養(yǎng)，以免內源性能量和蛋白質過度消耗，影響康復。5.早期活動 如無禁忌，應早期床上活動，爭取在短期內起床活動，其意義是：①增加肺通氣量，有利于肺擴張和分泌物的排出，減少肺部并發(fā)癥。②促進全身血液循環(huán)，有利于切口愈合，防止壓瘡和深靜脈血栓形成。③促進腸蠕動，增進食欲，防止腹脹和腸粘連。④有利于膀胱收縮功能的恢復，防止尿潴留。第三節(jié) 術后并發(fā)癥的預防及處理學習要求掌握：術后并發(fā)癥的預防及處理。重點和難點問題一、術后出血原因有止血不完善、大創(chuàng)面滲血、結扎線脫落、原痙攣的小血管舒張及凝血機制障等。多發(fā)生在術后1～2日，可發(fā)生在切口或體腔，因此，應觀察有無內或外出血征象。處理：出血量少，給予更換敷料、加壓包扎、全身使用止血劑；出血量大，迅速輸液、輸血抗休克，并做好手術止血準備。二、切口感染原因有外源性（如無菌操作不嚴）或內源性（如腹腔內臟器壞疽）污染；縫合技術錯誤、止血不嚴密，形成切口內死腔、血腫，削弱局部抵抗力；營養(yǎng)不良、糖尿病、使用免疫抑制劑等，使全身抵抗力降低。表現：多發(fā)在術后3～5日，早期切口紅、腫、熱、壓痛，晚期可形成膿腫，嚴重者伴體溫升高。處理：早期熱敷、理療、抗生素局部封閉，必要時全身使用抗生素；如有膿腫形成，應拆除縫線，敞開切口引流，定時換藥。應針對原因預防。三、切口裂開原因有營養(yǎng)不良，組織愈合能力差；縫合技術錯誤，如縫線過松、組織對合不良；切口感染；各種原因所致的腹內壓突然升高。表現及處理：多發(fā)生在術后7～10日，或拆除縫線后24小時內。完全裂開指切口的全層均裂開，出現切口疼痛及松開感，有多量淡紅色液體流出，腸管或網膜脫出。應安慰病人，囑其臥床，立即用生理鹽水紗布覆蓋切口，扎腹帶，報告醫(yī)生，送手術室重新縫合。部分裂開指皮膚縫線完整，而深層組織裂開，可有少量淡紅色液體滲出，皮膚縫線下可見腸管或網膜。根據具體情況給予相應處理。應針對原因預防，必要時行減張縫合。四、肺不張及肺炎是術后常見的肺部并發(fā)癥，多發(fā)生在胸、腹部大手術后。主要原因是呼吸道分泌物積聚阻塞支氣管，繼發(fā)感染。常見于老年人、長期吸煙或患急、慢性支氣管炎的病人；吸入麻醉或胸、腹部繃帶包扎過緊的病人；呼吸恒定于潮氣量通氣的病人。預防及處理：①手術前：吸煙者勸其吸煙；指導深呼吸練習；原有急、慢性呼吸道感染及齲齒、牙周病者，給予積極治療。②手術后：防止嘔吐物或口腔分泌物誤吸；鼓勵深呼吸、咳嗽和排痰；切口疼痛影響咳嗽使用止痛劑；咳嗽無力給予吸痰；痰液粘稠給予霧化吸入；定時翻身、拍背；必要時使用抗生素。五、尿路感染原因有術后尿潴留；長期留置導尿管；反復多次導尿。預防及處理：及時處理尿潴留，若潴留量超過500ml，應留置導尿管持續(xù)引流 1～2日；插導尿管和膀胱沖洗時，應嚴格無菌操作；應用有效抗生素；鼓勵病人多飲水，保持尿量在1500ml/d以上。六、血栓性靜脈炎原因有臥床過久，活動少，使血流緩慢；血液凝固性增加，經常處于高凝狀態(tài)；血管內膜因手術、外傷、反復穿刺置管、輸注高滲液體或刺激性藥物等受到損傷。預防及處理：術前進行下肢肌及臀肌收縮訓練；術后早期在床上進行下肢肌和臀肌收縮活動，及早下床活動。對高凝狀態(tài)者，給予小劑量阿司匹林、復方丹參片等；一旦發(fā)生，應停止患肢靜脈輸液，抬高患肢、制動，給50%硫酸鎂濕敷，靜點低分子右旋糖酐、復方丹參注射液等，嚴禁局部按摩。第四節(jié) 老年外科病人圍手術期的護理?學習要求了解：老年人的病理生理特點。熟悉：老年病人術前準備和術后護理。?重點和難點問題一、手術前準備的特點1.心理護理 ①入院接待和環(huán)境介紹，均應給予足夠的重視，做到態(tài)度溫和、聲調適當、語速放慢、語言通俗易懂。②重視病人的文化素質、家庭環(huán)境、社會背景、宗教信仰、生活習慣及興趣愛好。③對病人表現出足夠的熱心、關心、耐心、細心和同情心，以及應有的禮貌和尊重。④要采取的護理措施，必須事先告知病人和親屬，并介紹實施的目的、方法和可能的感受，對重要的關鍵的問題，應反復強調和耐心解釋，爭取最大程度的合作。⑤遵守保護性醫(yī)療制度，多用保護性和鼓勵性語言，幫助病人樹立治療疾病的信心。2.提高對手術的耐受力 應重點注意以下幾個方面的問題。（1）糾正水、電解質失衡及營養(yǎng)不良：補液量為正常成人量的70%～80%，并注意控制速度；攝入營養(yǎng)不足時，應給予靜脈高營養(yǎng)，但營養(yǎng)液的成分、濃度和輸入速度應有周密計劃。（2）保證足夠的睡眠和休息：盡量減少環(huán)境中的噪聲干擾，必要時給予鎮(zhèn)靜劑。（3）重要臟器檢查和功能評價：手術前應對心、肝、肺、腎等重要臟器進行全面檢查和功能評價，如發(fā)現臟器功能障礙，應給予積極處理，尤其有吸煙史或有支氣管炎、心絞痛、心梗、腎衰竭病史者，更應特別注意。（4）重視影響術后恢復的因素：如有無糖尿病，是否服用抗凝藥、糖皮質激素、降壓藥、利尿藥等。（5）藥物治療的特點：①用藥劑量，一般應低于正常成年劑量；②用藥前，不但應熟悉藥物的治療作用、相互作用及毒副作用，還應了解曾用藥物及有無不良反應；③用藥前及用藥期間，應了解肝、腎功能，觀察藥物對肝、腎功能的影響；④慎用或忌用強鎮(zhèn)靜藥或鎮(zhèn)痛藥，以免造成呼吸抑制和意識模糊；⑤注意藥物（如強心甙類）的蓄積作用，用藥劑量、時間嚴格遵醫(yī)囑；⑥注意機體對藥物的敏感性，使用降壓藥、胰島素時，注意防止低血壓、低血糖的發(fā)生。二、手術后護理的特點1.生命體征的監(jiān)護 ①體溫：術后容易出現低體溫，甚至測不到體溫，故應注意保暖；發(fā)熱反應遲鈍，甚至嚴重感染時，體溫亦無明顯升高，但可有脈搏和呼吸增快，白細胞增高。故對體溫的觀察，應結合脈搏、呼吸和實驗室檢查結果進行綜合分析。②脈搏：術后常有脈搏緩慢，當血容量不足時，脈搏增快的程度不如成年人明顯。故對脈搏的觀察應與病人入院時的基礎脈搏對照。③呼吸：術后容易發(fā)生呼吸衰竭，應觀察呼吸的頻率、深度、節(jié)律和呼氣的氣味；定時測定二氧化碳結合力、血氣分析。④血壓：術后易出現血壓下降，應與入院時的基礎血壓作比較。當出現血壓改變時，應分析原因，如血容量不足、心功能不全。⑤意識：術后常有深睡和鼾聲，應定時喚醒病人，觀察反射及意識情況。2.循環(huán)功能的監(jiān)護 術后容易發(fā)生急性左心衰，故應以防為主：①嚴格控制輸液量和輸液速度，作出24小時的輸液計劃。中度脫水以50～60滴/分 速度輸入；重度脫水最初的300～500ml，以70～80滴/分 速度輸入。②輸液期間，密切觀察心肺功能（如有無呼吸急促、心率加快、咳粉紅色皰沫樣痰），及時調整輸液量和輸液速度；密切注視心電變化，特別是缺血性心電圖（S-T段、T波）改變。③安置舒適臥位，保持氣道通暢，鼓勵深呼吸和雙上肢活動，以增加肺通氣量，必要時給氧。④一旦出現急性左心衰，立即將輸液速度減至10～15滴/分 、給予利尿劑和血管擴張劑、鼻導管給氧、做好心理護理。3.呼吸功能的監(jiān)護 術后容易發(fā)生低氧血癥和高碳酸血癥，可威脅病人生命。①生命體征平穩(wěn)后，采取半臥位，鼓勵深呼吸和雙上肢活動，以增加胸腔容積和肺活量。②協(xié)助早期翻身、拍背和排痰，以保持呼吸道通暢；痰多、粘稠時，應濕化痰液，用鼻導管吸痰，必要時氣管插管或氣管切開。③持續(xù)低流量給氧，以提高動脈血氧分壓，維持血氧飽和度在95%以上。④早期使用足量的抗生素，減輕氣道炎性腫脹。⑤觀察呼吸狀況，發(fā)現問題及時處理，如哮喘發(fā)作給予氨茶堿；呼吸衰竭給予呼吸中樞興奮劑等。4.腎功能的維護 術后初期腎臟的調節(jié)功能降低，故應嚴密觀察尿量和尿比重、血和尿中電解質的變化、血中尿素氮和肌酐含量等，發(fā)現異常及時處理，以防腎衰竭的發(fā)生。對患有前列腺增生癥的男性病人，應保持尿流通暢，若有導尿管，做好導尿管的護理，防止逆行感染，造成腎功能損害。第七章 手術室工作第一節(jié) 概述?學習要求了解：手術室護士的素質要求、手術室的布局和配備及手術室的設置。第二節(jié) 物品準備、消毒及處理學習要求熟悉：常用物品的種類、用途、消毒及處理。重點和難點問題一、引流物①橡皮片引流：用于淺層引流。經煮沸消毒后，置于罐內，用70%乙醇浸泡備用。②煙卷引流：用于腹腔及深部組織引流。煙卷的內芯是紗布，外層包以橡皮片，裝入器皿內，高壓滅菌備用。③管狀引流：包括引流體腔或器官的各種橡皮管、乳膠管、塑料管等?？芍蠓邢净蚋邏簻缇鷤溆?。④雙套管：由粗細不同的兩根乳膠管組成，細管套在粗管內。用于腹腔沖洗、注藥或引流。可煮沸消毒或高壓滅菌備用。⑤紗條引流：包括凡士林紗條、碘紡紗條、生理鹽水紗條、高滲鹽水紗等。用于淺表部位引流。高壓滅菌備用。二、縫線及縫針①縫線：有可吸收縫線和不可吸收縫線兩種?？晌湛p線，包括天然及合成兩種。 天然縫線有腸線和膠原線，合成線有聚乳酸羥基乙酸線（XLG）、聚醋酸維尼龍線（PVA）、聚羥基乙酸線（Dexon）及聚二氧雜環(huán)己酮線（PDS）。不可吸收性縫線，有絲線、金屬線、尼龍線等，其中絲線最常用。②縫針：有三角針和圓針兩類。三角針用于縫合皮膚或韌帶；圓針用于縫合其它組織。第三節(jié) 手術人員的準備學習要求掌握：更衣、手臂的滅菌、穿手術衣及戴手套法、連接手術更換手術衣及手套法。重點和難點問題一、手臂的滅菌肥皂刷洗手臂法按以下步驟進行：①準備：戴好口罩，剪短指甲，肥皂洗手。②刷手：用無菌毛刷蘸消毒肥皂液，刷洗手和臂，從指尖到肘上10cm，兩臂交替進行，注意甲溝、甲緣、指蹼及肘部的刷洗。刷完一遍后，指尖向上，肘向下，流水沖洗。如此刷洗3遍，共10分鐘。③擦干：用無菌巾從手指向上擦至肘部。④皰手：用70%乙醇或1 苯扎溴銨浸泡手和前臂（包括肘上6cm）5分鐘。浸泡消毒后，應保持拱手姿勢，不可接觸未消毒的物品。二、穿手術衣及戴無菌手套法按以下步驟操作：①抖開：取無菌手術衣，提起衣領，抖開手術衣。②上拋：將手術衣輕輕上拋，雙手迅速插入衣袖，并向前伸出袖口外。③系帶：巡回護士在身后協(xié)助系好領帶和腰帶。④戴無菌手套（參見護理學基礎）。第四節(jié) 病人的準備?學習要求了解：手術病人的一般準備。熟悉：常用的手術體位、手術區(qū)皮膚的消毒及手術區(qū)鋪單法。?重點和難點問題一、安置手術體位的要求和常用的手術體位1.安置手術體位的要求 ①保證病人的舒適和安全。②充分暴露手術部位，減少不必要的暴露。③保證呼吸和循環(huán)通暢。④肢體托墊妥當，防止神經、血管受壓和肌肉扭傷。2.常用的手術體位：①仰臥式：最常用。適用于腹部、頜面部、頸部及乳腺等腹側面手術。②側臥式：適用于胸部、腰部及腎手術。③）俯臥式：適用于脊柱及其他背部大手術。④膀胱截石位臥式：適用于會陰部、尿道及肛門手術。⑤半坐臥式：適用于鼻及咽部手術。二、手術區(qū)皮膚消毒的注意事項注意事項包括：①消毒前檢查皮膚有無破損及感染。②蘸消毒液量不可過多，一般從切口中心向四周涂擦，但肛門或感染傷口手術，應由外周涂向肛門或感染傷口。③污染的消毒液紗布，不能再用來涂擦清潔處。④消毒范圍要包括切口周圍至少15cm的區(qū)域。⑤消毒者的手勿接觸病人的皮膚及其他物品，消毒完畢，應再用70%乙醇或1 苯扎溴銨皰手3分鐘或涂擦其他消毒劑，然后穿手術衣、戴無菌手套。三、鋪無菌手術單的原則應遵守以下原則：①手臂及滅菌物品不可與有菌物品接觸。②無菌單的下緣不可觸及腰平面以下及其他有菌區(qū)。③按切口位置準確鋪單，必要時可由內向外撤，但不可由外向內拖。④手術區(qū)周圍要鋪4～6層，外周至少鋪2層。⑤大單垂至手術臺緣下至少要30cm。⑥一旦無菌單被水或血液浸濕，應另加蓋無菌單保護。第五節(jié) 無菌桌的準備學習要求掌握：鋪無菌桌的步驟、注意事項和無菌桌的使用原則。重點和難點問題一、鋪無菌桌的注意事項注意事項包括：①無菌桌應在手術日晨鋪妥。②備用無菌桌要用雙層無菌單蓋好。③無菌單周邊均勻地垂至桌緣下至少要30cm。④鋪好的無菌桌應妥善保護，防止污染。二、無菌桌使用原則應遵守以下原則：①鋪好的備用無菌桌，如超過4小時，應視為污染，不可使用。②無菌桌緣及以下視為有菌區(qū)，手術人員不得扶持或觸碰。③垂落至桌緣以下的物品，應視為污染，不可再帶至桌面使用。④術中污染的器械物品，應隔離放置，勿與其它器械接觸。⑤無菌桌面如被水或血浸濕，應加蓋無菌巾保護。⑥手術開始后，該無菌桌僅對該病人是無菌的，而對其他病人則視為污染，故桌上的物品不可挪用。⑦無菌桌應保持清潔、整齊、有序，以利隨時高效地提供術中所需要的器械物品。第六節(jié) 手術中的無菌操作原則和手術配合學習要求掌握：手術中的無菌操作原則及手術中配合。重點和難點問題一、手術中的無菌操作原則1.保護無菌區(qū) 手術中的無菌區(qū)指鋪妥了的手術臺的臺緣以上平面和無菌桌的桌緣以上平面。①任何未經滅菌，或雖經滅菌，但超過保存期或懷疑被污染的物品，均不得在無菌區(qū)內使用；②向手術臺上提供物品，應保持一定距離，不得進入或跨越無菌區(qū)；③手術中若需擦汗，應將頭轉向一側，咳嗽、打噴嚏也應避開無菌區(qū)。2.正確使用手術衣 手術衣的無菌范圍僅限于腹側肩以下、腰以上區(qū)域和衣袖，其他部位視為有菌。因此，穿好手術衣以后：①應保持雙手在胸前位置；②站立、活動均應在規(guī)定區(qū)域內；③與他人互換位置，應先后退一步，背對背地轉身完成；④手術器械不得經背后或腋下傳遞。3.正確使用無菌包和無菌容器 無菌包和無菌容器的無菌范圍，僅限于包布的內面和容器的內腔。①打開無菌包時，應避免包布的四角或邊緣接觸內面；②如需無菌包中的部分物品，可按無菌操作打開、取出、再包好，該包在4小時內仍可使用；③打開無菌容器時，蓋子應內面朝上放置，夾取物品時，不可觸碰容器的邊緣，物品取出后立即蓋好。4.正確使用無菌桌 與第五節(jié)無菌桌的使用原則相同。5.防止空氣污染 ①關閉門窗；②限制人員走動和手術間的人數；③避免不必要的談話，患呼吸道感染者，不得進入手術間。6.防止皮膚上的細菌造成污染 手術人員和病人皮膚雖經消毒，但深藏在皮膚深處的細菌，手術中可逐漸移至皮膚表面，造成污染。①皮膚切開及縫合前，均應使用70%乙醇再次消毒。②手術區(qū)粘貼無菌塑料薄膜后再切開，或切開后在切口邊緣縫以無菌巾遮蓋。③戴無菌手套的手，不可直接接觸皮膚，接觸皮膚的物品，手術中不可再用。④手術中手套破損，應立即更換。7.正確隔離污染 空腔臟器內容物、感染壞死組織或膿液，均可造成手術區(qū)的污染。①切開這些臟器、組織或膿腫前，應使用紗布墊保護周圍組織，并隨時吸盡流出物。②被污染的器械物品，應隔離存放，縫針和針持應以鹽水涮洗。③沾染步驟完成后，應移去被污染的物品，并更換手套，必要時加蓋無菌單重建無菌區(qū)。二、手術中的配合1.器械護士的配合 主要任務是準備手術器械，傳遞手術器械，管理無菌桌，配合醫(yī)生完成手術。①手術開始前15～20分鐘，做好個人無菌準備，鋪妥無菌桌；切開前與巡回護士一起清點器械物品。②手術中高效、準確、及時地向手術者傳遞器械物品；保持手術臺和無菌桌整潔、干燥、有序；隨時注意手術進展，需要時，積極配合搶救；術中留取的標本，應妥善隔離存放，以備送檢；關閉切口前再次清點器械物品。③手術完畢協(xié)助術者包扎切口，固定引流管；清洗器械，整理物品，放置于指定的地方。2.巡回護士的配合 主要任務是做好術前準備，負責病人出入手術室的安全，配合麻醉和手術組人員完成手術，并配合處理手術中緊急情況。①檢查手術間內各種藥物、物品是否齊全，設備性能是否可靠，有無安全隱患，調節(jié)好室溫和燈光。②接待和核對病人，清點病房帶來的物品；了解皮膚準備、禁飲食、麻醉前用藥及有關實驗室檢查情況。③安置麻醉和手術體位；協(xié)助手術人員穿無菌手術衣。④開放靜脈通路，保證輸液、輸血通暢；根據需要調節(jié)燈光、輸液速度、向器械護士提供物品、與外界取得聯系（如請會診）等。⑤在切開前和縫合切口前，與器械護士一起清點器械物品，并做好記錄；術中向器械護士提供的物品也應記錄在案。⑥隨時注意手術進展，如有意外，積極配合搶救。⑦保持手術間整潔，監(jiān)督手術人員遵守無菌原則，幫助手術人員解決有關問題；手術完畢協(xié)助包扎切口，護送病人，整理手術間，行空氣消毒。第八章 營養(yǎng)支持病人的護理第一節(jié) 概述學習要求了解：手術、創(chuàng)傷后三大營養(yǎng)素代謝的特點熟悉：營養(yǎng)支持的基本指征、營養(yǎng)不良的分類和營養(yǎng)不良的評定。重點和難點問題一、營養(yǎng)支持的基本指征病人出現下列情況之一，應提供營養(yǎng)支持治療：①近期體重下降超過正常體重的10%。②血清蛋白低于30g/L。③連續(xù)7日不能正常進食。④已明確為營養(yǎng)不良。⑤可能產生營養(yǎng)不良或并發(fā)癥的高危病人。二、營養(yǎng)不良的分類營養(yǎng)不良分為以下三種類型：①成人干瘦型營養(yǎng)不良：主要由熱量的攝入不足引起。②低蛋白血癥性營養(yǎng)不良：主要由蛋白質攝入不足或丟失過多，而熱量攝入正?；蜉^多引起。③混合型營養(yǎng)不良：由于蛋白質和熱量的攝入均不足引起。三、營養(yǎng)狀況的評定人體測量（1）體重：體重下降超過理想體重的10%，提示營養(yǎng)不良。（2）體質指數（BMI）：BMI=體重/身高（m）2，理想值界于18.5～23.9，小于18為消瘦，大于24為超重。（3）三頭肌皮皺厚度（TSF）：可判斷體內脂肪的含量。TSF的正常參考值，男性11.3～13.7mm，女性為14.9～18.1mm。（4）臂肌圍（AMC）：可判斷骨骼肌或體內瘦組織群量。AMC（cm）=上臂中點周長（cm）-3.14xTSF（cm）。正常參考值，男性為22.8～27.8cm，女性為20，9～25.2cm。（5）電生理阻抗：是利用生物組織（瘦組織群和脂肪組織）導電性差異，計算相應組織的含量。2.實驗室檢查（1）肌酐/身高指數（%）：是判斷體內骨骼肌含量的指標。肌酐/身高指數（%）=尿肌酐排泄量（mg/24h）/[身高（cm）-100]x23（女性為18）。（2）血清蛋白質：主要測定血清清蛋白、轉鐵蛋白及前清蛋白濃度，營養(yǎng)不良時，均有不同程度的下降。（3）氮平衡：用于判斷體內蛋白合成與分解代謝的狀況。當攝入氮量大于排出氮量時是為氮正平衡，反之為氮負平衡。留取24小時尿液，測定其中尿素氮的含量，加常數3～4g（經糞便、皮膚排出的氮和以非尿素氮形式排出的含氮物），即可得出24小時出氮量。氮平衡（g/d）=24小時入氮量（g/d）-24小時出氮量（g/d）。（4）免疫指標：①周圍淋巴細胞計數：是反應細胞免疫指標。淋巴細胞計數=周圍血白細胞計數x淋巴細胞%，當小于1500時，提示營養(yǎng)不良.②遲發(fā)性皮膚超敏試驗：能基本反應人體細胞免疫功能。通常用5種抗原（如結核菌素、植物血凝素等）在雙臂不同部位作皮內注射，24～48小時后觀察反應，皮丘 5mm為陽性，否則為陰性。皮膚試驗陰性者，提示營養(yǎng)不良。第二節(jié) 腸內營養(yǎng)學習要求了解：腸內營養(yǎng)膳食分類。熟悉：腸內營養(yǎng)途徑、投給方法和適應證。掌握：腸內營養(yǎng)的并發(fā)癥及其防治、病人的監(jiān)測及護理。重點和難點問題一、腸內營養(yǎng)的途徑和投給方法腸內營養(yǎng)可經鼻胃管、胃造瘺管或空腸造口管注入。投給方法有：①一次投給：用注射器注入營養(yǎng)液250～400ml， 4～6次/d；②間歇滴注：將營養(yǎng)液裝入有蓋的吊瓶內，緩慢注入400～500ml，滴注時間為30～60分，4～6次/d；③連續(xù)滴注：將全日的營養(yǎng)液在12～24小時內持續(xù)滴入。二、腸內營養(yǎng)的適應證腸內營養(yǎng)適用于：①胃腸功能正常，但營養(yǎng)物質攝入不足或不能攝入者。如昏迷、大面積燒傷、口腔手術或大手術后病人。②胃腸道功能不良，吸收障礙者。如短腸綜合征、消化道瘺、急性壞死性胰腺炎病人。③胃腸道功能基本正常但伴有其他臟器功能不良者。如手術前后營養(yǎng)補充，肝、腎衰竭病人的營養(yǎng)支持等。三、腸內營養(yǎng)的并發(fā)癥及其防治1.喂養(yǎng)管并發(fā)癥 ①胃管誤入氣管：插管后必須通過抽吸、注氣聽診等方法證實胃管在胃內。②十二指腸或空腸穿孔：應選擇質地柔軟、穩(wěn)定性好的喂養(yǎng)管，輕柔插入。2.誤吸和吸入性肺炎 因鼻胃管灌注時嘔吐引起，是較嚴重的并發(fā)癥。預防：灌注時，病人取床頭抬高30 臥位，掌握好灌注速度，在灌注停止30分鐘后可抽吸，如回抽量＞150ml，提示有胃潴留，應暫停鼻胃管灌注，改用其他方法。3.腹瀉和便秘 腹瀉，可由脂肪吸收不良、溶液濃度及滲透壓過高、輸注速度過快、乳糖不耐受、腸道菌群失調、溶液被污染、低蛋白血癥等引起；便秘，由水分攝入不足或膳食纖維不足引起。均應針對原因預防。4.腸道功能紊亂 表現為腹痛、腹脹、惡心、嘔吐等。由于輸注速度過快、膳食濃度高、量大、有異味、溫度低及胃排空延緩等引起。應針對原因預防。5.水、電解質失衡 主要表現為脫水、高血鈉、高血氯、高血鉀、高血磷和氮質血癥，主要與水分供應不足和膳食中鈉、鉀、磷過高有關，并非都由腎功能不全引起。其預防措施為：①供給無溶質水，監(jiān)測血電解質和尿素氮，記錄出入量；②如有腎功能不全，改用低鉀、低磷膳食，必要時行血液透析。6.血糖異常 包括高血糖癥和低血糖癥。應定期監(jiān)測血糖、尿糖與酮體，根據情況采取預防措施。四、腸內營養(yǎng)病人的監(jiān)護主要包括：①觀察生命體征，記錄出入量。②定時或定期測定尿糖、血糖、氮平衡、電解質、血漿蛋白及體重。③避免營養(yǎng)液污染，配置好的營養(yǎng)液，以500ml的容器分裝，置于40C冰箱內存放，當日用完。④輸注時，應將營養(yǎng)液復溫到37oC左右，其濃度、容量及滴速，可逐漸增加，并盡量采用連續(xù)滴注法。⑤經鼻胃管灌注，多采用半臥位，如發(fā)現有胃潴留，應暫停灌注，防止嘔吐后導致誤吸和吸入性肺炎。⑥觀察有無腹瀉、便秘、腹痛、腹脹、惡心、嘔吐等胃腸道反應，并找出原因，予以解決。第四節(jié) 腸外營養(yǎng)學習要求了解：腸外營養(yǎng)成分及作用。熟悉：腸外營養(yǎng)適應證。掌握：腸外營養(yǎng)并發(fā)癥及護理。重點及難點一、腸外營養(yǎng)并發(fā)癥1.與導管有關的并發(fā)癥 ①與穿刺技術有關的：空氣栓塞，是最嚴重的并發(fā)癥；氣胸、血胸、縱膈血腫、皮下血腫；大血管、心臟壁穿破；臂叢神經、胸導管損傷。②與留置導管有關的：導管栓子形成、扭結和折斷；靜脈炎、靜脈血栓形成及靜脈栓塞。2.感染性并發(fā)癥 主要是導管性膿毒癥。其發(fā)生與置管技術、營養(yǎng)液配制及導管護理均有密切關系。表現為寒戰(zhàn)、高熱，甚至感染性休克。3.代謝性并發(fā)癥 ①糖代謝異常：高糖高滲性非酮癥性昏迷和低血糖。②補充不足所致：水電解質及酸堿失衡、必須脂肪酸缺乏和微量元素缺乏等。③胃腸外營養(yǎng)本身所致：膽囊結石、膽汁淤積和肝酶譜升高等。二、腸外營養(yǎng)護理中心靜脈置管的護理（1）置管前：做好心理護理；置管區(qū)的皮膚準備；備好置管器械、輸液管和麻藥。（2）置管時：選擇好置管靜脈，安置合適體位；常規(guī)消毒皮膚；穿刺時，觀察病人反應，指導病人憋住呼吸；置管成功后連接輸液管，固定外接管；穿刺局部消毒，無菌敷料嚴密包扎。（3）置管后：①告知病人和親屬注意事項；密切觀察生命體征及與置管有關的并發(fā)癥。②靜脈導管穿刺點每日換藥1～2次，并觀察局部有無紅腫、導管有無脫出或進入、縫線有無松脫；當治療完成、導管堵塞或疑有感染時，應及時拔管，剪下導管末端送細菌培養(yǎng)；中心靜脈導管只供靜脈營養(yǎng)用，不得在此抽血、給藥、輸血或血漿等，以防止污染。③輸注時應勤觀察，嚴防空氣進入輸液系統(tǒng)，最好用輸液泵，按計劃恒速輸入。④終端過濾器在使用前應檢查是否完好，24～48小時更換一次輸液管及終端過濾器，并將導管中的殘留液送細菌培養(yǎng)。2.腸外營養(yǎng)液的配置：應當日使用當日配制，配制過程需嚴格無菌，在潔凈臺內完成，配制液可裝在3L輸液袋內，置于4oC冰箱保存，使用前1～2小時取出，在室溫下使用。3.全胃腸營養(yǎng)病人的監(jiān)測 ①靜脈營養(yǎng)前：檢查血常規(guī)、尿常規(guī)、血電解質、肝腎功能、血糖及血脂等。②輸注中：觀察生命體征，尤其注意體溫的變化，以及早發(fā)現導管感染性并發(fā)癥；定時或定期測定血電解質、肝腎功能、血糖、血氣分析、氮平衡、體重等；記錄出入量。第九章 外科感染病人的護理第一節(jié) 概述學習要求了解：外科感染的病因及病理生理。熟悉：外科感染的臨床表現、診斷要點及結局。掌握：外科感染的處理原則及護理。重點和難點問題一、常見的化膿性致病菌及其致病特點常見化膿性致病菌及其致病特點，歸納為表9-1。致病菌致病特點膿液特點金黃色葡萄球菌溶血性鏈球菌大腸埃希菌變形桿菌銅綠假單胞菌擬桿菌主要產生血漿凝固酶產生透明質酸酶、鏈激酶等常為繼發(fā)感染、與厭氧菌合并致病混合感染被控制后，引起單純感染常為繼發(fā)感染，特別是大面積燒傷常與其他需氧菌和厭氧菌合并致病易局限、膿液稠厚、無臭、黃色易擴散、膿液稀薄、量多、淡紅色單純感染，膿液無臭；混合感染，膿液稠、惡臭膿液有特殊臭味膿液淡綠色、有特殊腥臭味膿液惡臭、涂片有細菌，但普通細菌培養(yǎng)（ ）二、臨床表現和診斷要點1.局部癥狀 紅、腫、熱、痛和功能障礙。淺表軟組織感染，根據以上癥狀即可確診，而深部組織或體腔內感染則需結合B超、X線、CT、MRI等做出診斷。急性感染后期，組織或器官內病灶壞死、液化所形成的具有完整腔壁的局限性膿液積聚稱為膿腫。淺層膿腫，局部隆起，紅腫、疼痛明顯，界限清楚，波動試驗陽性；深層膿腫，皮膚紅熱不明顯，但局部有壓痛和凹陷性水腫，穿刺可抽出膿液。一旦確診為膿腫，即應切開引流。2.全身癥狀 發(fā)熱、頭痛、腰背痛、精神不振、乏力、納差、出汗、脫水；白細胞計數增高，核左移；嚴重者可出現意識障礙和感染性休克，甚至引起多系統(tǒng)器官功能障礙。三、處理原則及護理措施1.局部治療及護理 早期可熱敷、理療、中藥外敷、局部制動、抬高患肢，以促進炎癥吸收，促進靜脈回流，減輕腫脹和疼痛；膿腫形成后行切開引流，膿液送細菌培養(yǎng)，日后加強局部換藥。2.全身治療及護理 ①支持療法：休息，鎮(zhèn)靜；給予輸液、輸血、清蛋白等；鼓勵多飲水，進食高營養(yǎng)食物。②給予足量有效的抗生素，并注意觀察藥物的副作用。③觀察局部癥狀、生命體征、意識、尿量；必要時抽血送細菌培養(yǎng)。④對癥處理，如高熱者給予降溫，并做好其他方面的基礎護理。第二節(jié) 軟組織急性化膿性感染學習要求熟悉：常見軟組織急性化膿性感染的致病菌、臨床表現、處理原則及護理。重點和難點問題軟組織急性化膿性感染的護理與第一節(jié)概述基本相同，現將常見軟組織急性化膿性感染的定義、致病菌、好發(fā)部位和人群、表現及治療特點等歸納如下：1.癤 是單個毛囊及其所屬皮脂腺急性化膿性感染。多個癤同時或反復發(fā)生在身體各部稱癤病。致病菌常為金黃色葡萄球菌。好發(fā)于毛囊和皮脂腺豐富的頭、面部。多見于營養(yǎng)不良的小兒、糖尿病病人。表現特點：紅腫熱痛小結節(jié) 漸增大呈錐形隆起 中央壞死、變軟 黃白色小膿栓 破潰、流膿 痊愈。危險三角區(qū)內的癤，受到擠壓后，細菌易沿內眥靜脈和眼靜脈進入顱內，可引起化膿性海綿狀靜脈竇炎而危及生命。治療特點：有膿頭勿擠壓，局部涂碘附；膿腫形成者切開引流。2癰 是多個相鄰的毛囊及其所屬皮脂腺或汗腺的急性化膿性感染。致病菌常為金黃色葡萄球菌。好發(fā)于皮膚韌厚的頸部、背部。多見于成人、糖尿病病人。表現特點：局部紅腫浸潤一片，略隆起，質地堅韌，界限不清，中央有多個膿栓，可形成蜂窩狀潰瘍；常有附近淋巴結腫大；多伴全身癥狀。唇癰可引起化膿性海綿狀靜脈竇炎。治療特點：切開時做 十十 字或 十 字切口，皮膚缺損大時應植皮。3.急性蜂窩組織炎 是皮下、筋膜下或深部疏松結締組織的急性彌漫性化膿性感染。致病菌為溶血性鏈球菌、金黃色葡萄球菌、厭氧菌。由皮膚或軟組織損傷后感染，局部化膿性感染直接蔓延或經淋巴、血流擴散引起。表現特點：感染位于皮下，局部紅、腫、熱、痛明顯，與周圍皮膚無明顯界限，病變中央壞死；感染位于深層，局部紅腫不明顯，但有水腫和深壓痛；多伴有全身癥狀；厭氧菌感染，則全身癥狀嚴重，膿液惡臭，局部捻發(fā)感?？诘?、頜下及頸部急性蜂窩組織炎，可引起喉頭水腫或壓迫氣管，導致呼吸困難，甚至窒息。4.急性淋巴管炎和急性淋巴結炎 致病菌經破損的皮膚、粘膜，或其他感染病灶侵入，經組織的淋巴間隙進入淋巴管、引起淋巴管及其周圍組織的急性炎癥。若急性淋巴管炎擴散至局部淋巴結或化膿感染經淋巴管蔓延至所屬區(qū)域淋巴結，即為急性淋巴結炎。致病菌常為乙型溶血性鏈球菌、金黃色葡萄球菌。臨床表現：①網狀淋巴管炎，即為丹毒，好發(fā)于下肢和面部。發(fā)病急，局部呈鮮紅色片狀斑疹，中央較淡，邊界清楚并略隆起，可有水皰，伴燒灼樣疼痛，反復發(fā)作可出現淋巴水腫，甚至象皮腫。②淺層淋巴管炎，感染灶向近心端走行一條或多條 紅線 ，硬而壓痛。③深層淋巴管炎，無 紅線 ，但患肢腫脹，沿淋巴管有壓痛，肢體活動痛。④急性淋巴結炎，輕者淋巴結腫大、壓痛；重者皮膚紅、腫、熱、痛，引起周圍組織蜂窩組織炎；嚴重者淋巴結炎中心壞死，形成膿腫。急性淋巴管炎和急性淋巴結炎常有明顯全身癥狀。治療特點：積極治療原發(fā)病灶，淋巴結膿腫需切開引流，丹毒和淋巴管炎則不必。6.護理診斷/護理問題（1）疼痛：與局部炎性介質刺激、組織水腫有關。（2）皮膚、組織完整性受損：與細菌感染引起的病理性組織破壞有關。（3）體溫過高：與細菌毒素的作用及感染組織的炎性反應有關。（4）舒適的改變：與細菌毒素的作用、感染組織代謝產物的吸收、發(fā)熱有關。（5）潛在并發(fā)癥：感染性休克。第三節(jié) 手部急性化膿性感染學習要求了解：手部解剖特點。熟悉：常見手部急性化膿性感染的臨床表現、處理原則及護理。重點和難點問題手部急性化膿性感染，多由刺傷引起，主要致病菌為金黃色葡萄球菌。?、膿性指頭炎??是手指末節(jié)掌面皮下組織的急性化膿性感染。臨床表現：早期指頭腫脹，刺痛，以后劇痛，當指動脈受壓時，出現搏動性疼痛，患肢下垂時加重；若未及時治療，可并發(fā)指骨壞死或骨髓炎；多伴有全身癥狀。治療特點：早期使用抗生素，短期治療不好轉，應及早切開減壓。2.急性化膿性腱鞘炎和化膿性滑囊炎 急性化膿性腱鞘炎是手指屈指肌腱鞘的急性化膿性感染；拇指和小指的腱鞘炎，可分別發(fā)展為橈側和尺側滑囊炎，向上蔓延可引起前臂肌間隙感染；均伴有全身癥狀。局部表現：①化膿性腱鞘炎，患指除末節(jié)外，呈均勻性腫脹；沿整個腱鞘有明顯的壓痛；患指呈半屈曲狀，被動伸指劇痛。如未及時切開減壓，可致肌腱缺血壞死。②尺側滑囊炎，小指和無名指呈半屈曲狀；小魚際和小指腱鞘區(qū)腫脹、壓痛。③橈側滑囊炎，拇指屈曲，不能外展和伸直；大魚際和拇指腱鞘區(qū)腫脹、壓痛。治療特點：短期治療無效，及早切開引流，引流物應放腱鞘外；1周后開始手指的功能鍛煉。3.手掌深部間隙化膿性感染 臨床表現：①掌中間隙感染，多由中指或無名指腱鞘感染蔓延引起。掌心凹消失，手背腫脹明顯；中指、無名指、小指半屈曲狀，被動伸指劇痛。②魚際間隙感染，多由示指腱鞘感染蔓延所致。大魚際和拇指指蹼明顯腫脹、壓痛；拇指外展略屈，示指半屈曲狀，被動伸指劇痛。治療特點：早期使用抗生素，短期內無好轉應切開引流。4.手部感染的護理措施 ①制動和抬高患肢，鎮(zhèn)靜止痛；②早期使用抗生素，及早做好切開引流準備。③規(guī)范換藥操作，對久換不愈的切口，應查找原因，如作膿液細菌培養(yǎng)和X線檢查等。④給予患指按摩和理療，并指導功能鍛煉，以防止肌腱粘連，影響手部功能。⑤教育病人重視手的保護，防止類似疾病再次發(fā)生。第四節(jié) 全身感染學習要求了解：全身感染的病因和病理生理。掌握：全身感染的臨床表現和診斷、護理要點。重點和難點問題一、臨床表現1.癥狀和體征：①突發(fā)寒戰(zhàn)、高熱，體溫可高達40oC以上或體溫不升。②頭痛、頭暈、惡心、嘔吐、腹脹、面色蒼白或潮紅、出冷汗。③意識模糊或煩躁、譫妄，甚至昏迷。④心率增快、脈搏細速、呼吸急促，甚至呼吸困難。⑤水、電解質代謝失調和代謝性酸中毒。⑥甚者出現感染性休克、多系統(tǒng)器官功能障礙；亦可出現黃疸、皮下出血、瘀斑等。2.輔助檢查 ①白細胞計數明顯升高或降低，核左移，有中毒顆粒。②有不同程度的氮質血癥、溶血和肝、腎功能損害的表現。③血液細菌或霉菌培養(yǎng)可有陽性結果。二、護理要點主要包括：①安置病人住ICU病房。②隨時監(jiān)測病情和實驗室檢查結果的變化，在寒戰(zhàn)高熱發(fā)作時采血送細菌培養(yǎng)可提高陽性率。③遵醫(yī)囑給予液體及藥物治療。④供氧支持，如機械性通氣、高濃度給氧。⑤營養(yǎng)支持，如管飼、靜脈營養(yǎng)。⑥對癥處理（如降溫），并做好基礎護理。⑦嚴格無菌操作，預防院內感染。⑧做好病人和親屬的心理護理。第五節(jié) 特異性感染學習要求了解：破傷風、氣性壞疽的病因和病理生理；氣性壞疽的治療原則和護理要點。熟悉：破傷風臨床表現和診斷要點。掌握：破傷風的治療原則和護理措施。一、臨床表現1.潛伏期 平均6～12日，最短24小時，最長可達數月，或僅在摘除存留在身體內的異物時才發(fā)病。新生兒破傷風一般發(fā)生在斷臍后7日左右。2.前驅癥狀 乏力、頭痛、嚼肌緊張酸脹、煩躁不安。一般持續(xù)12～24小時。3.典型癥狀 張口困難，牙關緊閉； 哭笑 面容；頸項強直； 角弓反張 。4.抽搐特點：發(fā)作時，口唇發(fā)紺、呼吸急促或呼吸困難、口吐白沫、流涎磨牙、大汗淋漓、頭頻頻后仰，手足抽搐不止，表情痛苦，可持續(xù)數秒或數分鐘不等，意識始終清醒，痛苦萬分。任何輕微的刺激，均可誘發(fā)強烈的陣發(fā)性痙攣、抽搐。5.并發(fā)癥：①窒息；②尿潴留；③骨折；④脫水、酸中毒；⑤肺部和泌尿系感染。二、治療原則1.消除毒素來源 徹底清創(chuàng)，改變無氧環(huán)境。2.中和游離毒素 早期使用TAT或TIG中和血中尚未與神經結合的毒素。3.控制和解除痙攣 是治療破傷風的中心環(huán)節(jié)。輕者，使用鎮(zhèn)靜安眠藥；重者，使用冬眠藥物或冬眠療法；嚴重者，給予速效巴比妥、肌肉松弛劑；4.防治并發(fā)癥 針對常見并發(fā)癥采取相應的防治措施。三、護理診斷/護理問題1.有窒息的危險 與呼吸肌和喉肌痙攣、呼吸道分泌物阻塞有關。2.有體液不足的危險 與水分攝入不足及大量出汗有關。3.有受傷的危險 與強烈的肌肉抽搐、自身控制無能有關。4.尿潴留 與膀胱括約肌痙攣有關。5.營養(yǎng)失調，低于機體需要量：與不能進食、抽搐消耗有關。6.潛在并發(fā)癥 肺部和泌尿系感染。四、護理措施1.病室要求 遮光，安靜，溫度15～20℃，濕度60%左右，避免外界刺激。2.保持呼吸道通暢 包括協(xié)助排痰、吸痰；給霧化吸入；給氧；做好氣管切開的護理；防止受涼；防止進食時誤吸等，以預防呼吸道并發(fā)癥。3.加強營養(yǎng) 能進食者，提供高蛋白、高熱量、高維生素的飲食，進食時應防止嗆咳和誤吸，必要時給腸內或腸外營養(yǎng)；靜脈輸液、輸血漿和清蛋白等，以維持體液代謝的平衡。4.預防損傷 如加床防護欄，防墜床；抽搐發(fā)作時，墊牙墊，防舌咬傷。5.觀察病情 觀察鎮(zhèn)靜解痙藥物的治療效果。一旦發(fā)現痙攣發(fā)作征兆，通知醫(yī)生，以便及時增加藥物劑量。6.人工冬眠護理 監(jiān)測生命體征；調整冬眠藥物滴速；觀察冬眠并發(fā)癥。7.導尿及導尿管護理 抽搐嚴重者，常規(guī)留置導尿管，并做好有關護理。8.嚴格隔離消毒 病人住隔離病室，專人護理，護理人員應穿隔離衣；器械物品為病人專用，敷料應焚燒，器械需經特殊處理后才能高壓滅菌。五、氣性壞疽的臨床表現1.前驅征象 嚴重開放性損傷病人出現傷處壓迫感、沉重感。2.典型征象 傷口 脹裂樣 劇痛難忍；傷處蒼白、發(fā)亮、觸痛，并迅速惡化呈紫紅色或呈黑色，按壓有捻發(fā)感，出現水泡，傷口內肌肉暗紅或土灰色，如熟肉狀，擠壓時，有氣皰，并有稀薄的血性液體流出。3.全身癥狀 極度虛弱，高熱、冷汗、煩燥、頭痛頭暈、嘔吐、進行性衰竭，短時間內休克、黃疸、譫妄、昏迷、死亡。第十章 損傷傷員的護理第一節(jié) 損傷的病理生理學習要求了解：創(chuàng)傷的分類、病理生理。熟悉：創(chuàng)傷愈合的類型和影響創(chuàng)傷愈合的因素。重點和難點問題影響創(chuàng)傷愈合的因素有以下兩種：1.全身因素 ①年齡：如高齡、早產。②營養(yǎng)狀況：如各種營養(yǎng)不良、微量元素缺乏、過度肥胖。③慢性消耗性疾?。喝缣悄虿　⒛I臟病、惡性腫瘤。④應用藥物：如長期使用糖皮質激素、抗腫瘤藥物。⑤供氧不足：如休克、缺氧。⑥心理壓力。2.局部因素 傷口過大、創(chuàng)緣不整、污染、血腫、感染、異物、局部缺血、縫合過緊或不嚴等。第二節(jié) 創(chuàng)傷的臨床表現及嚴重并發(fā)癥學習要求了解：急性腎衰竭和成人型呼吸窘迫綜合征的病因病理、診斷要點。熟悉：創(chuàng)傷的臨床表現、急性腎衰竭和成人型呼吸窘迫綜合征的臨床表現和處理原則。掌握：急性腎衰竭和成人型呼吸窘迫綜合征的護理要點。重點和難點問題一、急性腎衰竭的臨床表現1.少尿或無尿期 一般持續(xù)1～2周，平均5～6日。此期尿液尿比重低而穩(wěn)定，一般在1.010～1.014之間，尿中含有蛋白、紅細胞和管型。由于少尿或無尿，可有以下表現：（1）水、電解質及酸堿失衡：①水中毒和高血壓，可誘發(fā)腦水腫、肺水腫和心力衰竭。②高鉀血癥，是主要致死原因。③高鎂血癥。④高磷和低鈣血癥。⑤低鈉、低氯血癥。⑥代謝性酸中毒。（2）氮質血癥和尿毒癥：蛋白代謝產物不能經腎臟排出，血中尿素氮、肌酐等非蛋白氮含量增高，稱為氮質血癥。在氮質血癥的同時，血內酚、胍類等毒性物質含量亦增高，病人出現惡心、嘔吐、頭痛、不安、乏力、昏迷等癥狀，稱為尿毒癥。（3）出血癥：如皮膚粘膜瘀斑、消化道出血。2.多尿期 24小時尿量超過400ml為多尿期開始，一般24小時3000ml。此期病人仍有水、電解質及酸堿失衡，氮質血癥；全身極度虛弱，容易并發(fā)感染；因多尿，可出現低鉀血癥。二、急性腎衰竭的護理要點1.安置病人住ICU病房。2.限制水入量 少尿期，每日補液量=顯性失水量＋不顯性失水量-內生水，以使病人體重每日減輕0.5kg為宜。多尿期，補液量為排水量的1/3～1/2。3.飲食管理 少尿期禁蛋白質和含鉀食物，熱量的供給以碳水化合物為主，補充多種維生素；多尿期，應根據病情調整飲食，增加營養(yǎng)支持。4.觀察病情 記錄出入量，觀察有無腦水腫、肺水腫及心力衰竭癥狀；定時測定血電解質、尿素氮、肌酐含量，據此評估腎功能。5.預防感染 嚴格無菌操作，遵醫(yī)囑使用抗生素，并觀察藥物的副作用。6.透析護理 對接受人工透析者，作專業(yè)透析護理。7.康復指導 告知病人在恢復期應注意休息，加強營養(yǎng)，避免一切對腎臟有損害的因素，如妊娠、損傷、過度疲勞及使用某些藥物等。三、急性呼吸窘迫綜合征的診斷在某些嚴重情況（如嚴重創(chuàng)傷、重大手術、難治性休克、體外循環(huán)）的基礎上，病人出現以下情況，應考慮急性呼吸窘迫綜合征：①突發(fā)呼吸頻數，超過30次/分 ，窘迫，進行性加重的呼吸困難，發(fā)紺，以上癥狀不因給氧而改善。②肺部出現各種啰音，甚至大水泡音。③X線檢查肺內廣泛性點狀、片狀 雪花 影。④血氣分析：PaO2進行性降低， PaCO2升高。四、急性呼吸窘迫綜合征的護理要點護理要點主要有：①安置病人住ICU病房。②保持呼吸道通暢，協(xié)助醫(yī)生行氣管插管或氣管切開。③人工呼吸機輔助呼吸。④遵醫(yī)囑給予糖皮質激素、抗生素等藥物。⑤定時抽血作血氣分析、檢測肺功能；記錄出入量，適當限制液體入量。⑥做好心理護理。第三節(jié) 護理學習要求熟悉：后期復蘇和復蘇后處理。掌握：現場救護、初期復蘇和急診室救護。重點和難點問題一、現場評估和救護1.搶救生命 在現場經簡單的評估，找出危及生命的緊迫問題，立即就地救護。其措施包括：①心肺復蘇。②保持呼吸道通暢：立即清理口鼻腔，置通氣道、給氧等；③控制外出血：采用手指壓迫、扎止血帶或運用器械迅速控制傷口大出血。④糾正呼吸紊亂：如封閉胸部開放性傷口、胸腔穿刺排氣等。⑤恢復循環(huán)血量：有條件時，現場開放靜脈通路，快速補液。⑥監(jiān)測生命體征：現場救護中，應時刻注意生命體征、意識的變化。2.包扎傷口 用無菌敷料或清潔布料包扎，如有腹腔內臟脫出，應妥善保護，勿輕易還納，以防污染。3.有效固定 肢體骨折或脫位可使用夾板、就便器材或利用自身肢體、軀干進行固定，以減輕疼痛、防止再損傷，方便搬運。4.復合傷評估 現場救護中，應注意病人有無復合傷，如脊柱骨折合并腎損傷；上腹部損傷合并胸部損傷；多根多處肋骨骨折合并氣胸或血胸；腹部損傷合并腦損傷等。5.迅速、安全、平穩(wěn)地轉送。二、復蘇的含義復蘇，是指對急癥危重病人施行搶救的全部措施和過程。心肺復蘇，是指對呼吸、心跳驟停所采取的搶救措施，以人工呼吸代替病人的自主呼吸，以心臟按壓形成暫時的人工循環(huán)，并誘發(fā)心臟的自主搏動。心肺腦復蘇，因為心肺復蘇成功的關鍵，不僅是自主呼吸和心跳的恢復，更重要的是中樞神經系統(tǒng)功能的恢復，因此，維持腦組織的灌流是心肺復蘇的重點，故將心肺復蘇擴展為心肺腦復蘇，并將其分為三個階段：1.初期復蘇 是指對呼吸、心跳停止者的現場急救措施。目的是迅速而有效地恢復生命器官（特別是心、腦）的氧合血液灌流。2.后期復蘇 是初期復蘇的繼續(xù)，即使用藥物、器械、設備等繼續(xù)支持生命活動。3.復蘇后治療 在維持生命活動的基礎上，防治多器官衰竭和缺血性腦損害，是復蘇后治療的重要內容。二、初期復蘇的方法??病人突然意識消失、大動脈搏動消失、無呼吸動作，即應作出心跳驟停的診斷，毫不遲疑，即刻復蘇。其主要步驟為A（airway）B（breathing）C（circulation）支持。1.開放氣道 搶救者將左手置于病人頸后，向上托起，右手按壓前額使頭后仰，用手清除口咽腔的液體或阻塞物。2.人工呼吸 現場可用口對口呼吸法，搶救者一手捏住病人鼻孔，一手托下頜并將病人口唇張開，深吸氣后緊貼病人口部用力吹氣，開始先迅速吹氣3～4次，然后每分鐘均勻地重復吹氣16～20次?？趯诤粑?，可使潮氣量達800ml，PaO2?達10kPa（75mmHg）。有效標志為吹氣時胸廓抬起，開放鼻孔時聽到呼氣聲，并見胸廓回縮。3.人工循環(huán) 現場常用胸外心臟按壓，病人平臥木板上，下肢稍抬高，搶救者立于病人左側，一只手手掌根部置于病人的胸骨下半部（劍突上4cm ），另一只手掌根部重疊放于該手背上面，兩臂伸直，憑自身重量垂直下壓，使胸骨下陷4～5cm，隨即放開使胸骨自行恢復原位，但手掌根部不抬離胸壁，按壓頻率為80次/分 。兒童心臟按壓用單手掌根部按壓胸骨中點，下壓2～3cm，100次/分。新生兒用雙手環(huán)抱胸廓，兩拇指按壓胸骨中點，下壓1～2cm，120次/分 。呼吸和心臟按壓的頻率比，一人操作為2：15；二人操作為1：5。若操作正確，動脈壓可達10.7～13.3kPa（80～100mmHg）。有效的標志為能摸到大動脈搏動。??初期復蘇成功的標志有：①出現大動脈搏動。②收縮壓在8.0kPa以上。③散大的瞳孔縮小。④發(fā)紺減輕。⑤出現自主呼吸。⑥出現掙扎反應等意識恢復征象。?三、創(chuàng)傷的急癥室救護1.保持呼吸道通暢 對窒息或有呼吸窘迫者，行氣管插管或氣管切開；呼吸功能不全者，行人工輔助呼吸，高流量給氧。2.補充血容量，恢復有效循環(huán) 開放兩條靜脈，繼續(xù)輸液和血漿代用品，急查血型和配血，必要時輸入血漿或全血；遵醫(yī)囑給予強心劑、血管擴張劑等。3.傷情確定性評估 在生命體征穩(wěn)定后，進一步評估傷情。包括：①監(jiān)測心電、呼吸、血壓、體溫、中心靜脈壓等。②抽血送檢血氣分析、血常規(guī)、血液生化、出凝血試驗等。③協(xié)助診斷性穿刺、床旁B超、X線檢查，必要時護送病人做CT、MRI檢查等。4.維護腎功能 放置導尿管，每15～30分種觀察一次尿量，遵醫(yī)囑給予利尿劑，維持尿量在0.5～1ml/（kg.h）以上，定時送尿液檢查。5.創(chuàng)傷的一般處理 ①一般取平臥位，傷肢用夾板或石膏固定，并限制活動。②使用抗生素，開放性損傷注射TAT，以預防感染。③若有胃潴留或胃擴張，應禁食，行胃腸減壓。④輸液維持體液平衡，必要時行胃腸內或胃腸外營養(yǎng)。⑤鎮(zhèn)靜止痛，但病情未確診前慎用。6.閉合性創(chuàng)傷的處理 ①一般軟組織創(chuàng)傷，早期冷敷，24小時后熱敷、理療，局部使用消炎止痛劑。②閉合性骨折脫位，麻醉下手法復位外固定或手術治療。③胸腹腔閉合性創(chuàng)傷，大多需施行急癥手術，應做好手術前準備。④顱腦損傷，給予相應治療（參見顱腦損傷）。7.開放性創(chuàng)傷的處理 在麻醉下施行清創(chuàng)術。8.心理支持 急診救護中不容忽視對病人及其親屬的心理支持，防止發(fā)生 見病不見人 的現象。第四節(jié) 清創(chuàng)術和敷料交換學習要求了解：傷口的分類。熟悉：清創(chuàng)術、敷料的交換及拆線。重點和難點問題清創(chuàng)術和敷料交換以操作為主，可通過課間實習及臨床實習逐漸熟悉和掌握，在此略。第五節(jié) 燒傷學習要求了解：燒傷的病理生理。熟悉：燒傷的臨床表現和住院治療。掌握：燒傷的現場救護、急診處理和燒傷病人的護理。重點和難點問題一、燒傷程度的估計1.燒傷面積的估計（1）中國九分法：即將人體的體表面積分成11個9%和1個1%。成人面積可按以下口訣記憶：3.3.3；5.6.7；13.13.1；5.21.13.7。分別代表：頭顱-面顱-頸部；雙手-雙前臂-雙上臂；軀干前-軀干后-外陰；雙臀-雙大腿-雙小腿-雙足。小兒頭、面、頸部面積=9＋（12-年齡）；雙下肢、雙臀面積=46-（12-年齡）。（2）手掌法：以傷員自己的手五指并攏一側手掌的面積為體表總面積的1%。2.燒傷深度的估計I度（紅斑）：輕度灼紅、感覺過敏、無水皰。3-7日愈合，無瘢痕。淺II度（大水皰）：水皰較大、皰壁薄、基底潮濕、水腫明顯，痛劇。2周左右愈合，有色素沉著，無瘢痕。深II度（小水皰）：水皰較小、皰壁厚、基底蒼白或紅白相間、水腫、可見網狀血管栓塞，痛覺遲鈍。3-4周愈合，留瘢痕。III度（焦痂）：無水皰、焦黃、蠟白、炭化、堅韌、可見樹枝狀栓塞的靜脈網、痛覺消失。愈合較慢， 面積小者可自愈，面積大者需植皮，留瘢痕，影響功能和美觀。二、現場救護燒傷的現場救護，除遵循第三節(jié)損傷現場救護的原則外，還應注意燒傷救護的特點：1.消除致熱源 指揮或救助傷員迅速脫離現場，并消除致熱源，如火焰燒傷，滅火、就地打滾；熱液燙傷，置于冷水中浸泡20分鐘；電擊傷，切斷電源；化學燒傷，脫去衣服，大量清水沖洗。2.保持呼吸道通暢 清理口咽部，安置正確的體位，有呼吸窘迫者，應盡早行氣管切開。3.保護創(chuàng)面 剪開衣服，創(chuàng)面用干凈的被單或無菌敷料包扎，不涂任何藥物。4.預防休克 止痛，口服燒傷飲料，止血，固定骨折等。5.保證安全轉送 應在休克及出血基本控制，呼吸道通暢的情況下轉送病人。三、燒傷的急癥處理1.保持呼吸道通暢 給濕化氧氣吸入，特別注意面部或吸入性燒傷者，應適時行氣管切開。2.監(jiān)測生命體征和重要臟器功能 主要包括觀察意識，呼吸和血壓；留置導尿管，測尿量、送尿樣檢驗；取血樣，送檢血常規(guī)、血電解質、尿素氮、肌酐、血糖、血氣分析等。3.創(chuàng)面評估 初步測算出燒傷面積和深度。注意：計算燒傷面積時，I度不考慮在內。4.采集受傷史 如受傷時間、原因、環(huán)境及傷員心理、體重等。5.靜脈輸液 對重度燒傷，應開放兩條靜脈通路。6.創(chuàng)面處理 休克糾正以后行清創(chuàng)術，然后采用包扎或暴露療法。7.預防感染 包括應用TAT和抗生素。四、休克期的治療休克期治療的最根本措施是補充血容量。1.補多少（定量） 傷后第一個24小時補液量包括：①創(chuàng)面丟失量：成人每1%面積，1.5ml/kg（兒童1.8ml，嬰兒2.0ml）。② 生理需要量：成人每日2000ml（小兒按體重計算）。2.補什么（定性） ①創(chuàng)面丟失量：一般燒傷晶、膠體液比例為2：1，嚴重深度燒傷為1：1。② 生理需要量：用5%～10%葡萄糖溶液。3.怎樣補（定時） ①創(chuàng)面丟失量：傷后第一個8小時滲出最快，故補入總量的1/2，余下的1/2在后兩個8小時內平均分配。② 生理需要量：三個8小時平均分配。傷后第二個24小時補液量為第一個24小時創(chuàng)面流失量的1/2，再加生理需要量。五、燒傷休克期的護理1.護理評估 ①有無呼吸功能不全：張口呼吸、聲音嘶啞、肺部啰音、進行性發(fā)紺等，都是呼吸功能不全的重要征象。②有無血容量不足：意識障礙、口渴、血壓下降、脈搏細弱、皮膚溫度低、少尿等，都是血容量不足的表現。2.護理措施（1）呼吸道護理：保持呼吸道通暢，可使用通氣道或氣管插管；疑有一氧化碳中毒，應給純氧；保持良好的體位，定時翻身，鼓勵深呼吸和咳痰，必要時吸痰。（2）補液監(jiān)護：避免傷后飲水，以防止發(fā)生急性胃擴張和胃出血，若口渴嚴重，在嚴密觀察下，口服燒傷飲料。按計算補液量制定補液方案，于傷后1小時內實施。以下是液體療法簡單而有價值的評估標準：①意識清醒，安靜，無明顯口渴，呼吸平穩(wěn)。②收縮壓＞11.0 kPa，脈壓＞2.66 kPa。③成人脈率＜120/分 ，有力。④尿量成人＞30ml/h，兒童＞20ml/h，嬰兒＞1ml/（kg.h）；有血紅蛋白尿者，尿量應＞50ml/h；但心血管疾病者及老年病人，尿量＞20ml/h即可。⑤血電解質值正常。⑥無惡心、嘔吐、腹脹、腹痛等癥狀。六、感染期護理1.護理評估 ①有無敗血癥：燒傷感染引起的敗血癥是燒傷病人死亡的主要原因之一。若出現創(chuàng)面惡化、不新鮮、呈褐色、綠色斑片狀、有膿性分泌物和臭味、邊緣皮膚溶解；意識障礙，可有譫妄、定向力改變；寒戰(zhàn)、高熱或體溫不升，金黃色葡萄球菌感染潛伏期可達數日；脈搏增快、血壓下降；白細胞增高、血培養(yǎng)（＋）等，提示存在燒傷感染敗血癥。②有無消化道并發(fā)癥：包括腹脹和麻痹性腸梗阻、出血性胃炎、急性胃擴張、應激性潰瘍等。2.護理措施（1）控制感染：嚴格隔離，無菌操作；預防性應用抗生素和TAT；定期和隨時進行創(chuàng)面和血培養(yǎng)；周密地進行傷員個人衛(wèi)生處置；一旦出現敗血癥，按全身化膿性感染處理。（2）防治胃腸道并發(fā)癥：早期置胃腸減壓，并行胃液監(jiān)測；糾正血容量不足；給制酸劑與組織胺H2受體拮抗劑；一旦發(fā)現胃出血，給冰鹽水洗胃、止血劑、輸新鮮血。第六節(jié) 咬傷學習要求熟悉：犬咬傷、蜂蜇傷和毒蛇咬傷的臨床表現。掌握：咬傷的護理要點。重點和難點問題1.犬咬傷的護理要點 ①給傷者及親屬心理支持。②四肢咬傷，應確定有無骨折。③徹底清創(chuàng)，傷口用3%過氧化氫液沖洗，視傷情決定引流或縫合。④注射破傷風抗毒素、抗生素、狂犬疫苗。⑤告知病人下次換藥時間，期間有異常感覺，隨時來診。2.蜂蜇傷護理要點 ①用針、刀尖挑出蜇刺。②傷處用碳酸氫鈉溶液冷敷。③必要時，使用止痛劑和抗過敏藥物。④告知病人每日多次用溫水浸泡傷處，如出現傷處近側 紅線 ，是淋巴管炎征象，應抗感染治療。3.毒蛇蛟傷的護理要點 ①對危重癥病人行復蘇術和重癥監(jiān)護。②全身支持治療，如輸液、輸新鮮血。③早期注射抗毒血清和TAT。④必要時，給強心藥、抗過敏藥、抗生素等，除非抗過敏必須，否則禁用激素。⑤若傷口未處理，應行傷口排毒，必要時行擴創(chuàng)術。⑥抽血，送檢凝血酶原時間、尿素氮等。第十一章 顯微外科病人的護理學習要求了解：顯微外科的發(fā)展史、工作條件、手術類型、小血管吻合的手術原則和要求、手術顯微鏡和顯微器械的保養(yǎng)。熟悉：斷肢（指）再植手術前后的護理。重點和難點問題一、斷肢再植手術前護理1.病人的護理 ①盡快了解外傷史，注意有無休克及其他合并傷，報告手術室做手術準備。②給氧、止血、輸液、抗休克等全身支持治療。③留置尿管，送驗尿標本；急查血常規(guī)、血型、配血；備皮。④配合處理嚴重并發(fā)癥，保全病人生命。2.離斷肢體護理 將離斷肢體清洗、消毒，從動脈端注入1%肝素生理鹽水沖洗血管，再留置適量于血管腔內，無菌巾包裹斷肢，置20C～40C冰箱內保存，術中需要時取出。二、斷肢再植手術后護理1.病室要求 手術后1～2周內，室溫要求在23 OC～25OC，每日空氣消毒，室內物品用消毒液擦拭，限制入室人員。2.觀察全身情況 包括①生命體征：如發(fā)現脈搏增快、血壓下降，應輸血、輸液，但勿用升壓藥。②意識：如有改變，應警惕中毒性休克。③末梢循環(huán)：若蒼白應輸血，若發(fā)紺應給氧。④記錄出入量，以保證體液平衡。⑤并發(fā)癥：急性腎衰竭是重要的致死性并發(fā)癥。3.局部觀察與護理 局部制動；患肢安放在略高于心臟位置；嚴密觀察移植物的顏色、腫脹、皮溫及毛細血管回流情況，并做好記錄。5.使用抗凝藥物和擴血管藥物 可用右旋糖酐、阿司匹林、雙嘧達莫、妥拉蘇林、硫酸鎂、利多卡因等。6.防治感染 嚴格執(zhí)行消毒隔離制度，防止交叉感染，滲出物常規(guī)送細菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗，根據藥敏選用抗生素。7.加強基礎護理 手術后病人需要臥床2周，不可隨意活動肢體，故應做好生活護理，在調整和變換體時，應隨時注意移植物的血供情況，以防血管吻合處扭曲、受壓和出現張力；自術后第3周開始，指導病人進行循序漸進的功能鍛煉。第十二章 器官移植病人的護理第一節(jié) 概述學習要求了解：移植術的概念和分類、供者與受者的選擇和供移植器官的保存方法。重點和難點問題1.供者的選擇 ①必須作血型、交叉配合與細胞毒性試驗和人類白細胞抗原（HLA）配型等免疫學方面的檢查；②年齡在50歲以下，無心血管、腎、肝疾病，無全身感染和局部化膿性疾病。2.移植器官的保存方法 將切取的器官，用一種特制的冷溶液（00C～40C）作短暫沖洗，使其中心溫度降到10OC以下，然后保存于2OC～4OC冰箱中，直至移植。第二節(jié) 腎移植術前準備及護理學習要求了解：供者準備。熟悉：病人準備和病室準備。重點和難點問題1.病人準備 除手術前常規(guī)準備外，還應做好與手術本身有關的準備：①查血型、交叉配合與細胞毒性試驗和HLA定型。②術前1～2日將病人轉移至隔離病室。③保證充足的睡眠和休息。④遵醫(yī)囑給予抗生素、潑尼松、氫氧化鋁、降壓藥等。⑤特別注意糾正腎衰竭存在的氮質血癥、水電解質及酸堿失衡、低蛋白血癥等，使機體有充分的儲備力。2.病室準備 包括①病室消毒：隔離病室應朝陽、通風。術前1日，用0.5%過氧乙酸擦拭室內一切物品和墻窗，再用甲醛或乳酸熏蒸消毒，次日，再用0.5%過氧乙酸擦拭一遍。②病室物品：除手術后必備的一般物品外，另加尿比重計、量杯、痰杯、引流瓶、紫外線燈、專用藥品柜、監(jiān)護儀器及隔離衣、帽、鞋等。第三節(jié) 腎移植術后處理及護理學習要求熟悉：腎移植術后護理評估、護理診斷/護理問題和一般護理措施。重點和難點問題腎移植術后一般護理措施主要有：1.病情觀察 ①生命體征：術后3日內每小時觀察1次，以后根據情況改4小時1次。②尿液：觀察尿液顏色，術后3日內，每小時測量尿量及尿比重，3日后可4～8小時測量1次，每日查尿常規(guī)。③腎功能和體液平衡：早期每日或隔日查血常規(guī)、血肌酐、尿素氮、電解質等，每日測量體重。④排斥反應預兆：全身表現為突然精神不振、少語乏力、頭痛、關節(jié)酸痛、食欲減退、心悸氣短等；也可出現多汗、多語、恐懼、體溫驟然升高、體重增加、血壓增高、尿量減少、兩肺啰音及喘鳴等。局部表現為移植腎區(qū)悶脹感、腎增大、壓痛、質硬、陰莖水腫等。⑤糖皮質激素副作用：如皮疹、痤瘡、膿皰瘡、消化道出血等。2.臥位 安置平臥位，術側下肢屈曲15 O～25O，以減少切口疼痛和血管吻合口張力。3.飲食 腸蠕動恢復后，給高熱量、高維生素、低蛋白、低鈉、易消化飲食，鼓勵多飲水。4.預防并發(fā)癥 ①低鉀、低鈉血癥：腎移植后24小時內尿量可達5000～10000ml，應根據尿量控制輸液量，如尿量＜200ml/h，輸液量等于尿量；尿量200～500ml/h，輸液量為尿量的2/3～3/4；尿量＞500ml/h，輸液量為尿量的1/2。②細菌和真菌感染：遵醫(yī)囑給抗生素，用大蒜液漱口；協(xié)助翻身、拍背、排痰，鼓勵深呼吸、咳嗽，給霧化吸入等，有助于預防肺部感染。5.支架管及導尿管的護理 保持通暢，每日更換引流瓶，操作時戴無菌手套，每日用消毒劑擦拭尿道外口；拔管后每1～2小時鼓勵病人排尿1次，以避免膀胱過度膨脹，影響吻合口愈合。6.動靜脈造瘺的護理 保持局部清潔，每日更換敷料，避免在該側肢體測血壓、扎止血帶、靜脈穿刺等。7.健康教育 對腎移植病人要特別重視健康教育，包括講解術后注意事項、臥床、預防感染、加強營養(yǎng)、隔離、謝絕探視、帶各種管道及頻繁采血等各項措施的意義；介紹排斥反應的癥狀及早發(fā)現、早治療的重要性。第四節(jié) 腎移植術后并發(fā)癥的護理學習要求熟悉：腎移植術后并發(fā)癥及護理、腎移植術后隨訪與康復問題。重點和難點問題腎移植術后并發(fā)癥的發(fā)現、治療和護理，決定腎移植的成敗。常見的并發(fā)癥有：1.排斥反應 術前、術中及術后常規(guī)使用免疫抑制劑，以抑制排斥反應。2.感染 是常見并發(fā)癥。常發(fā)生在切口、肺部、尿路、皮膚、口腔等部位，致病菌可為化膿性菌，也可為真菌，故應嚴密觀察，細心護理。如針對口腔感染，除定時口腔護理外，每周應作1～2次咽拭培養(yǎng)，一旦發(fā)現真菌性口腔炎征象，如咽峽、上頜及舌根白膜粘附，應及時涂片找真菌，對真菌陽性者，及早給予制霉菌素及克霉唑。若發(fā)現病人呼吸急促，應懷疑肺部感染，行肺部X線檢查。3.消化道出血 術前應行鋇餐檢查，排除潰瘍病；術后可用保護胃粘膜藥物及抗酸藥物（如氫氧化鋁凝膠、胃舒平、西咪替丁等）預防；一旦出血，局部和全身用止血藥，靜點抗酸藥；嚴重者，應輸血，必要時手術治療。4.精神癥狀 用抗排斥藥物可引起精神癥狀，如興奮、情緒波動、煩躁、多疑、迫害妄想、拒絕治療等，應嚴密觀察，耐心護理，防止意外發(fā)生。5.尿路梗阻 若移植腎突然出現尿閉，應立即手術，去除梗阻原因。6.尿瘺 若發(fā)現尿量減少，切口有尿液外滲，表明有尿瘺存在，立即更換切口敷料，行負壓吸引，一般能自行愈合；對不能自愈者，應手術修補。7.血管吻合口滲血：移植腎血管吻合口可有滲血，甚至形成血腫；滲血較多可出現血容量不足癥狀，血腫壓迫輸尿管可引起尿閉。手術后安置病人平臥1周，是預防滲血和血腫的重要措施，一旦出現血腫，應行血腫清除及引流術。8.蛋白尿 腎移植術后有不同程度的蛋白尿，可在數周后自行消失。術后可每日測尿蛋白含量，一般在2周后下降至10mg%以下。9.高血壓 應明確原因，及時治療。第十三章 腫瘤病人的護理第一節(jié) 概述學習要求了解：腫瘤的病因、病理和診斷要點。熟悉：腫瘤的臨床表現和處理原則。重點和難點問題一、腫瘤的臨床表現可歸納為全身表現和局部癥狀。一般良性腫瘤和惡性腫瘤早期，無全身表現；惡性腫瘤中、晚期，可出現消瘦、乏力、體重減輕、貧血及發(fā)熱等，甚至全身衰竭。以下是惡性腫瘤的局部癥狀。1.腫塊 是體表或淺在惡性腫瘤的第一癥狀。其特點：無包膜，生長迅速，邊界不清，形狀不規(guī)則，表面不光滑，多數質硬，活動度小，甚至固定不動。2.疼痛 是惡性腫瘤中晚期常見癥狀。由于腫瘤的快速生長、潰破、感染等使神經末梢或神經干受到刺激、牽拉或壓迫，可出現持續(xù)性隱痛、刀割樣疼痛、放射性劇痛等?？涨慌K器腫瘤引起梗阻時，可出現陣發(fā)性絞痛。3.潰瘍 惡性腫瘤生長迅速，血供不足，繼發(fā)壞死或感染，可形成潰瘍。其特點：邊緣隆起，基底高低不平，分泌物惡臭，易出血。4.出血 惡性腫瘤自身潰破或蝕破血管，可發(fā)生出血。消化道癌腫可出現嘔血或便血；肺癌可有咯血或血痰；腎癌表現為血尿；肝癌破裂則有腹腔內出血。若癌腫侵犯漿膜可引起血性滲出，如血性腹水、胸水。5.梗阻 腫瘤達到一定體積可阻塞或壓迫空腔臟器，引起梗阻癥狀。如食管癌出現吞咽困難；胰頭癌、膽管癌合并黃疸；結直腸癌引起腸梗阻。6.轉移癥狀 見于惡性腫瘤中晚期。經淋巴轉移，可捫及區(qū)域淋巴結腫大；隨血行轉移可有相應癥狀，如轉移至骨出現病理性骨折，轉移至肝出現肝大。二、惡性腫瘤的分期1.臨床分期 早期，瘤體小、局限于原發(fā)部位，無轉移，無明顯臨床癥狀。中期，腫瘤體積增大，向鄰近組織器官侵犯，有區(qū)域淋巴結轉移，出現不同程度的癥狀和體征。晚期，腫瘤常廣泛侵及周圍或鄰近器官，有區(qū)域淋巴結轉移或伴有遠處血行轉移，有嚴重的臨床癥狀和體征。2.TNM分期 T表示原發(fā)腫瘤，無原發(fā)腫瘤為T0，有原發(fā)腫瘤，依其大小分為T1.T2.T3.T4。N表示淋巴結，無淋巴結轉移為N0，有淋巴結轉移，依其轉移范圍分為N1.N2.N3。M表示遠處轉移，無遠處轉移為M0，有遠處轉移為M1。TMN的不同組合，即確定腫瘤不同的期別。三、腫瘤的處理原則1.手術治療（1）良性和臨界性腫瘤僅作腫瘤完整切除即可。（2）惡性腫瘤的手術方式有 ①根治術：將腫瘤所在器官的大部或全部，連同周圍正常組織及區(qū)域淋巴結整塊切除。適用于早中期腫瘤。②擴大根治術：在原根治術范圍基礎上，適當切除附近器官及區(qū)域淋巴結。適用于早中期腫瘤。③姑息術：以手術方法解除或減輕癥狀，提高生存質量，延長生存期。適用于晚期腫瘤。2.放療 利用多種放射線來抑制或殺滅腫瘤細胞。（1）應用方法有兩種：外照射（如各種治療機）與內照射（如組織內插置鐳針）。（2）各種腫瘤對放射線的敏感性不同，可歸納為三類：①高度敏感：如淋巴造血系統(tǒng)腫瘤、性腺腫瘤等，適宜放射治療，效果較好。②中度敏感：如鼻咽癌、宮頸癌、乳癌、肺癌等，放療可作為綜合治療的一部分。③低度敏感：如胃腸道腺癌、軟組織及骨肉瘤等，放療效果不好。3.化療 利用化學藥物來殺滅腫瘤細胞?；瘜W藥物只能殺滅一定百分比的腫瘤細胞，治療后仍有復發(fā)的機會，多類藥物的聯合應用是控制復發(fā)、減少毒副作用的可能途徑。4.免疫治療 可分為①非特異性免疫療法：如接種卡介苗、麻疹疫苗，應用干擾素、轉移因子等。②特異性免疫療法：即接種自身或異體瘤苗或腫瘤免疫核糖核酸等。5.中醫(yī)治療 對腫瘤治療有一定效果，還可減輕放療和化療的毒副作用，減少病人痛苦，提高治療效果和生存質量?？捎糜谂浜戏暖?、化療或手術前后治療。第二節(jié) 常見體表腫瘤及腫塊學習要求了解：常見體表腫瘤、腫塊、血管瘤的臨床表現及處理原則。重點和難點問題在常見的體表腫瘤和腫塊中，需知道皮脂囊腫、表皮樣囊腫、腱鞘或滑液囊腫，屬非真性腫瘤的腫瘤樣腫塊，而皮樣囊腫為囊性畸胎瘤，為真性腫瘤。第三節(jié) 腫瘤病人的心理特點學習要求掌握：腫瘤病人患病后的心理變化及治療期間的心理反應。重點和難點問題一、患病后病人的心理變化歸納為以下五期，但應注意這種分期不是絕對的，各期之間可有重疊或反復。1.震驚否認期 當病人突然獲知患有癌癥時，會出現短暫的震驚反應，表現為暫時性休克，知覺消失，目光呆滯，沉默不語，甚至暈倒；繼之否認事實，懷疑診斷，拒絕治療，并多方求醫(yī)確診。否認心理，是病人面對癌癥困擾的自我保護反應，如過分強烈，可能延誤治療。2.憤怒期 當癌癥成為不可否認的事實時，病人認為極不公平，感到憤怒，并常遷怒于親屬及醫(yī)護人員，甚至表現出過激行為。出現這種心理反應，表明病人已開始正視現實。3.磋商期 又稱 討價還價期 。病人祈求能延長生存時間，以便了卻未了的心愿，能主動配合治療，并尋求名醫(yī)，使用秘方、偏方，希望長期生存的奇跡能在自己身上出現。4.憂郁期 當治療開始后，如效果不佳、癥狀加重或癌腫復發(fā)，病人會感到無助和絕望，甚至嚴重意志消沉，產生輕生念頭，表現為沉默、哭泣、拒絕進食。此期自殺傾向明顯增高。5.接受期 經過一段時間的激烈內心掙扎，病人心境變得平靜，能夠接受事實，并能理性地對待治療和預后。二、治療期間的心理反應1.憂慮或焦慮 為最常見的心理反應。主要原因：①疾病和治療因素：如癌癥的部位和期別、治療的方法和預后等。②病人自身因素：如對癌癥的認識和態(tài)度、心理素質和意志品質以及經濟承受能力等。③家庭社會因素：家庭和社會的態(tài)度、支持程度等。2.恐懼或害怕 也是常見的心理反應。主要原因：與親人分離、器官功能喪失、體象改變、病痛的長期折磨、手術痛苦和死亡威脅等。第四節(jié) 腫瘤手術治療的護理學習要求熟悉：手術治療病人的護理評估和護理診斷/護理問題。掌握：手術治療病人的護理措施和健康教育。重點和難點問題一、護理診斷/護理問題1.焦慮、恐懼 與擔心麻醉、術中危險、器官功能喪失、體象改變、生活方式改變、預后莫測和死亡威脅有關。2.營養(yǎng)失調，低于機體需要量 與攝入減少、消耗過多和手術后禁飲食有關。3.疼痛 與腫瘤造成的病理損害和手術造成的組織損傷有關。4.自我形象紊亂 與手術造成的器官缺損或形象改變有關。5.潛在并發(fā)癥：褥瘡、肺部感染。二、護理措施1.心理護理 以熱情的態(tài)度、溫和的語言與病人接觸，采取有利措施減輕病人焦慮、恐懼心理等心理反應，如給予心理疏導和精神鼓勵；引導病人正確地認識癌癥；解釋手術前、手術中和手術后的有關問題等。2.加強營養(yǎng) 了解病人的食欲、食量和食譜；能進食者，給予高蛋白、高維生素、高碳水化合物、清淡、易消化飲食；不能進食或進食不足者，給予胃腸內或胃腸外營養(yǎng)。3.緩解疼痛 疼痛一開始即應給予關注，并表現出極大的耐心和關心，判斷疼痛的部位、程度和規(guī)律；提供減輕疼痛的方法和環(huán)境，如安置舒適體位、支持疼痛部位、保持病室安靜、安排娛樂活動等；遵醫(yī)囑合理及時地給予止痛藥，并告知病人止痛藥的使用原則和副作用。4.預防并發(fā)癥 協(xié)助病人翻身，保持床鋪清潔，做好皮膚護理，預防褥瘡；保持口腔清潔，鼓勵深呼吸和有效咳嗽，定時翻身、拍背，必要時給予霧化吸入，預防肺部感染。三、健康教育著重掌握腫瘤的三級預防。一級預防，即病因預防，消除或減少可能的致癌因素，降低癌腫的發(fā)生率。如治理環(huán)境、加強勞動保護等。二級預防，即早發(fā)現，早診治，降低死亡率。如定期普查，治療癌前病變等。三級預防，即康復預防，提高生存質量，減少痛苦及延長壽命。如腫瘤并發(fā)癥的防治、人工再造器官的訓練等。第五節(jié) 腫瘤放射治療的護理學習要求熟悉：放療原則、放療的適應證和禁忌證。掌握：放療反應及處理、放療病人的護理。重點和難點問題一、放療的禁忌證以下情況禁忌放射治療：①病情已屆末期，出現惡病質。②因腫瘤侵犯出現嚴重合并癥，如肺癌廣泛胸水、腦腫瘤昏迷。③白細胞低于3 109/L，血小板低于80 109/L。④伴有嚴重重要臟器疾病，如心臟病、肺結核等。⑤接受過根治量放療的組織器官已有放射性損傷者。二、放療病人的護理要點1.照射野護理 放療前做好定位標志，保持照射區(qū)皮膚清潔干燥，防止破損；照射野內的組織器官進行必要的輔助治療和護理，如頭頸部照射前，要潔齒、治療或拔除齲齒，并做好口腔護理。2.放射反應護理 放射反應可分為全身反應和局部反應。（1）全身反應：表現為虛弱、乏力、頭暈、頭痛、厭食、惡心、嘔吐等。護理要點：每次照射后靜臥半小時；鼓勵多飲水（2000～4000ml/d），以促進毒素排泄；增進營養(yǎng)，大量補充B族維生素；每周查血象1～2次，以及早發(fā)現骨髓抑制現象。（2）局部反應：包括皮膚、粘膜和照射器官反應。1）皮膚反應：常發(fā)生在腹股溝、腋窩、會陰等皺褶和潮濕處。一度，干反應，出現紅斑、燒灼或刺癢感、脫屑；二度，濕反應，有充血、水腫、水皰、滲出、糜爛；三度，潰瘍形成或壞死，難以愈合。護理措施：教育病人選擇寬松、柔軟、吸濕性強的內衣；照射野皮膚保持清潔干燥，禁止刺激（如刺激性藥物涂抹、陽光直射、摩擦、撕揭皮屑等）；干反應可涂止癢劑；濕反應可涂2%龍膽紫，水皰可涂硼酸軟膏，重者行濕敷或暴露療法。2）粘膜反應：粘膜出現充血、水腫、出血點、白點、白斑或白膜，遠期可出現粘膜干燥萎縮。護理的關鍵是加強局部清潔，如口腔含漱、陰道沖洗、鼻腔滴藥等。3）照射器官反應：食管、胃腸道、膀胱、肺、脊髓等照射后均會出現放射性炎癥，應注意觀察有無各器官炎癥的相應癥狀，如吞咽困難；腹痛、腹瀉、血便；血尿；氣急、干咳；感覺減退、四肢無力、癱瘓。如發(fā)現上述癥狀，及時報告醫(yī)生，并協(xié)助處理。第六節(jié) 腫瘤化學治療的護理學習要求熟悉：化療藥物的給藥方法和途徑。掌握：化療常見毒性反應及護理。重點和難點問題一、局部毒性反應及護理1.組織壞死 由于強刺激性藥物誤注入皮下所致。一旦發(fā)現藥液外滲，緊急措施是：立即停止給藥，注射生理鹽水或0.5%普魯卡因5ml于周圍皮下組織；局部可冷敷，外涂氫化可的松軟膏；局部注射解毒劑，如氮芥、絲裂霉素、更生霉素外滲，注射硫代硫酸鈉；阿霉素、長春新堿外滲，注射碳酸氫鈉。2.血栓塞性靜脈炎 護理要點：注射前將藥物稀釋到要求的濃度，并在規(guī)定時間內用完，注完抗癌藥后，再注入生理鹽水5～10ml，以減輕藥物對血管壁的刺激；若長期靜脈化療，應左右交替，由遠至近，保證受刺激的靜脈有足夠的恢復時間；一旦出現靜脈炎，即停止使用相關靜脈，給予熱敷、硫酸鎂濕敷或理療等，促進炎癥消散。二、全身毒性反應及護理1.造血系統(tǒng)反應 造血功能障礙是化療最嚴重的毒性反應。護理要點：每周查血象1～2次，若白細胞低于3 109 /L，血小板低于80 109 /L，應暫?；?，遵醫(yī)囑使用升血藥物，必要時給予成分輸血；若白細胞、血小板進一步降低，應行保護性隔離，必要時安置病人于層流空氣過濾的無菌室；觀察有無感染和出血征象。2.消化系統(tǒng)反應 消化道反應會使病人感到不舒適，甚至因此而中斷治療。護理要點：耐心解釋，鼓勵病人配合治療；飲食前用溫鹽水漱口，反應嚴重者可在晚飯后或睡前給藥，使用止吐劑；觀察腹痛、腹瀉及排便情況；口腔炎或潰瘍，給2%利多卡因噴霧止痛，用吸管吸食流質；如合并霉菌感染，用3%碳酸氫鈉溶液，制霉菌素液含漱，潰瘍面涂0.5%金霉素甘油。3.肝腎毒性反應 護理要點：鼓勵病人多飲水，觀察尿量、尿pH值，記錄出入量，一旦出現腎損害，即停止化療，采取措施，如給碳酸氫鈉堿化尿液；觀察有無黃疸、肝大、轉氨酶增高，一旦出現肝損害，應暫停化療，采取保肝措施，并給予高碳水化合物、適量蛋白、高維生素和低脂飲食。第十四章 頸部疾病病人的護理第一節(jié) 甲狀腺解剖生理概要學習要求了解：甲狀腺的解剖和生理。重點和難點問題甲狀腺血液供應、毗鄰神經與臨床的關系：①甲狀腺的血液供應非常豐富，故手術時雖將甲狀腺上、下動脈全部結扎，殘留的腺體及甲狀旁腺不會有血供障礙；若手術中止血不嚴密或結扎不牢，術后可能發(fā)生切口積血，壓迫氣管，引起窒息。②甲狀腺毗鄰迷走神經發(fā)出的喉返神經和喉上神經。喉返神經支配聲帶的內收和外展運動，一側損傷出現聲音嘶啞，雙側損傷可出現失音或嚴重呼吸困難，甚至窒息；喉上神經分內外兩支，內支（感覺支）分布于咽粘膜上，損傷后喉部粘膜感覺喪失，進食（特別是飲水）容易誤咽，出現嗆咳，外支（運動支）支配環(huán)甲肌，使聲帶緊張，損傷后環(huán)甲肌癱瘓，聲帶松弛，音調降低。第二節(jié) 甲狀腺腫瘤學習要求了解：甲狀腺腺瘤、甲狀腺癌的病理類型和特殊檢查。熟悉：甲狀腺腺瘤、甲狀腺癌的臨床表現和處理原則。重點和難點問題1.甲狀腺腺瘤的臨床特點???多見于??歲以下的中青年女性。腫塊多為單發(fā)，圓型或橢圓型，表面光滑，質韌，邊界清楚，無壓痛，可隨吞咽上下移動；生長緩慢，可長時期內不變，若迅速增大，伴有脹痛，多為乳頭狀囊性腺瘤發(fā)生囊內出血；少數可出現甲亢和惡性變。最有效的治療方法是早期手術切除。2.甲狀腺癌的臨床特點???頸部腫塊是主要表現，無意中或查體中發(fā)現，單發(fā)，質硬，表面高低不平，固定或隨吞咽上下移動度較??；晚期可壓迫喉返神經、氣管和食管，出現聲音嘶啞，呼吸困難和吞咽困難；若壓迫頸交感神經節(jié)，可產生Horner綜合征，表現為同側瞳孔縮小，上眼瞼下垂，眼球內陷，同側頭面部無汗等；髓樣癌，可有家族史，出現頑固性腹瀉、心悸、臉色潮紅和血鈣降低等癥狀。除未分化癌通常采用放射治療外，一般應行甲狀腺癌根治術，并根據病變分期決定是否清掃頸部淋巴結。第三節(jié) 甲狀腺功能亢進的外科治療和護理學習要求了解：甲亢的分類、病因和病理。熟悉：甲亢的臨床表現、診斷要點和外科處理原則。掌握：甲亢病人手術前后的護理。重點和難點問題一、甲亢的臨床表現與診斷要點1.高代謝狀態(tài) 性情急躁、容易激動、失眠、兩手震顫、怕熱、多汗、食欲亢進、體重減輕、心悸、脈快有力、脈壓增大、內分泌紊亂。脈率和脈壓為判斷病情和治療效果的主要指標。2.突眼征 為部分原發(fā)性甲亢的典型特征。表現為雙側眼球突出，眼裂增寬，嚴重時上下眼瞼閉合困難，突眼的嚴重程度和甲亢的嚴重程度無明顯關系。3.基礎代謝率增高 正常值為 10%，輕度甲亢為＋20%～＋30%，中度甲亢為＋30%～＋60%，重度甲亢為＋60%以上。4.甲狀腺攝131I率升高 2小時內甲狀腺攝131I量超過入體總量的25%，或在24小時內超過入體總量的50%，且吸131I高峰提前出現，都表示甲狀腺功能亢進。5.血清T3和T4增高 血清T3可高于正常4倍左右，而T4僅為正常的2.5倍，因此，T3測定對甲亢的診斷具有較高的敏感性。二、外科處理原則甲狀腺大部切除術（切除腺體的80%～90%）目前仍是治療中度以上甲亢的一種最常用而有效的方法。手術適應證：①中度以上的原發(fā)性甲亢。②繼發(fā)性甲亢或高功能腺瘤。③伴有壓迫癥狀或胸骨后甲狀腺腫等類型的甲亢。④抗甲狀腺藥物或131I治療后復發(fā)者。⑤妊娠早、中期具有上述指證者。手術禁忌證：①青少年病人。②癥狀較輕者。③老年病人或有嚴重的器質性疾病不能耐受手術者。三、護理診斷/護理問題1.焦慮或恐懼 與甲狀腺激素分泌過多、對術前準備、手術治療和預后等缺乏了解有關。2.營養(yǎng)失調，低于機體需要量 與高代謝狀態(tài)有關。3.潛在并發(fā)癥 呼吸困難和窒息、喉返神經損傷、喉上神經損傷、手足抽搐和甲狀腺危象等。四、手術前護理1.心理護理 針對病人的具體情況做好心理護理。2.飲食護理 給予高蛋白、高碳水化合物、高維生素飲食，鼓勵多飲水，以滿足高代謝的需要，禁用濃茶、咖啡等。3.突眼的護理 臥床時，頭部墊高，以減輕眼部腫脹；眼瞼閉合不全時，應戴眼罩；睡眠時用抗生素眼膏，以避免角膜干燥，預防感染。4.藥物準備 是手術前降低基礎代謝率，防止術后甲狀腺危象的重要環(huán)節(jié)。先給硫氧嘧啶類藥物，待甲亢癥狀基本控制后，改服碘劑1～2周，再行手術。碘劑可抑制蛋白水解酶，減少甲狀腺球蛋白的分解，抑制甲狀腺素的釋放，可減少腺體血流量，使腺體充血減少，變小變硬，有利于手術治療。因碘劑不能抑制甲狀腺激素合成，一旦停服，貯存于腺濾皰內的甲狀腺球蛋白即可分解，大量甲狀腺素釋放入血，使甲亢癥狀加重。因此，凡不準備手術者不給碘劑。常用的碘劑是復方碘化鉀溶液（盧戈氏液），自每日3次，每次3滴開始，逐日每次增加1滴，至每日3次，每次16滴為止，以此劑量維持至手術時機成熟：病人情緒穩(wěn)定，睡眠好轉，體重增加，脈率穩(wěn)定在90次/分以下，基礎代謝率低于＋20%，腺體縮小變硬。碘劑可刺激口腔粘膜和胃粘膜，應在飯后給藥，可將藥液滴在餅干或面包片上吞服，或用冷開水稀釋后服用。對于上述藥物準備不能耐受或無效者，可單用或與碘劑合用普萘洛爾作術前準備。方法是：普萘洛爾20～60mg，每6小時一次，連服4～7日，術前1～2小時再服一次。5.其他準備 包括完成術前檢查，皮膚準備，床頭準備吸引器、無菌手套和氣管切開包等。五、手術后護理1.一般護理 ①病人清醒，血壓平穩(wěn)后，改半臥位，有利于呼吸和痰液咳出，防止肺部并發(fā)癥，也有利于切口引流。②術后1～2日，可進流質飲食，但不可過熱，以免頸部血管擴張，加重切口滲血；若有嗆咳，可進半固體食物。③嚴密觀察體溫、脈博、呼吸、血壓和切口滲血情況，一旦發(fā)現異常，立即報告醫(yī)生，并協(xié)助處理。④術后繼續(xù)服用復方碘化鉀液溶，每日3次，每次10滴，共1周左右，或每日3次，每次16滴，逐日每次減少1滴，至每次3滴為止。2.主要并發(fā)癥的護理（1）呼吸困難和窒息：原因：①切口內出血。②喉頭水腫。③氣管塌陷。④痰液阻塞。⑤雙側喉返神經損傷。表現為術后48小時內，出現進行性呼吸困難、煩躁、發(fā)紺，甚至窒息。護理措施：床頭常規(guī)準備氣管切開包、無菌手套和吸引器等，以備急用。觀察呼吸、血壓、脈搏及切口滲血情況，發(fā)現呼吸困難和窒息，立即查找原因，對因處理。如切口內出血，應拆線清除血腫；粘痰阻塞，應吸痰，給予霧化吸入；喉頭水腫，給予糖皮質激素；經上述處理癥狀無改善或考慮氣管塌陷，則行氣管切開。（2）喉返神經損傷：表現為聲音嘶啞或失音。暫時性損傷3～6個月內可逐漸恢復，一側永久性損傷也可由對側代償，6個月內發(fā)音好轉。護理措施：做好解釋工作；給促進神經恢復藥物，針刺、理療等；雙側喉返神經損傷造成嚴重呼吸困難者，應作氣管切開。（3）喉上神經損傷：外支損傷，音調降低；內支損傷，進食時，特別是飲水時容易誤咽發(fā)生嗆咳。護理措施：協(xié)助病人取坐位進半流質飲食，一般經理療后可自行恢復。（4）手足抽搐：術后1～3日出現癥狀。輕者面部、口唇、手足針刺感或麻木感；重者面肌、手足陣發(fā)性疼痛性痙攣，甚至喉及膈肌痙攣，引起窒息死亡。護理措施：限制高磷食物；輕者口服葡萄糖酸鈣，較重者加服維生素D3.二氫速固醇；抽搐發(fā)作時，靜注葡萄糖酸鈣。（5）甲狀腺危象：與術前準備不足，甲亢未能很好控制及手術應激有關。表現為術后12～36小時內，出現高熱、脈細速（＞120次/分 ）、煩躁、譫妄、甚至昏迷，伴有嘔吐、水瀉。護理措施：①降溫：給予物理降溫、退熱藥物、冬眠藥物等。②給氧。③補充大量葡萄糖溶液和維生素B1。④遵醫(yī)囑給藥：包括盧戈氏液3～5ml口服，緊急時10%碘化鈉5～10ml加入10%葡萄糖中靜滴；氫化可的松200～400mg/d，分次靜點；給利血平1～2mg，肌注；給苯巴比妥鈉100mg或冬眠合劑II號半量，肌注，6～8小時一次；有心力衰竭者，加用洋地黃制劑。第四節(jié) 頸部腫塊學習要求了解：頸部腫塊的分類、診斷要點和臨床特點。第十五章 乳房疾病病人的護理第一節(jié) 解剖生理概要學習要求了解：乳房的解剖和生理。第二節(jié) 乳房檢查學習要求熟悉：乳房檢查的內容和方法。重點和難點問題一、乳房視診陽性體征的臨床意義1.乳頭改變 乳頭附近癌腫或慢性炎癥，可將乳頭牽拉向病灶側，如乳頭上方癌腫，可出現乳頭抬高；乳頭深部癌腫，可出現乳頭內陷。2.乳頭溢液或糜爛 ①血性溢液，半數以上見于乳管內乳頭狀瘤，其次為乳癌.②棕褐色溢液，多見于乳管阻塞的乳管內乳頭狀瘤。③黃色或黃綠色溢液，常見于乳房囊性增生病，偶見于乳癌。.④乳白色溢液，可見終止哺乳后。⑤漿液性無色溢液，可見于正常月經期、早期妊娠和乳房囊性增生病。⑥乳頭糜爛，可見于濕疹樣乳癌。凡乳頭溢液或糜爛均應作細胞學檢查。3.乳房皮膚 ①發(fā)紅，在排除藥物與熱刺激后，應首先考慮化膿性炎癥，如為大范圍充血伴水腫應警惕炎性乳癌，慢性炎癥病灶常使皮膚暗紅色。②局部皮膚凹陷（又稱 酒窩征 ），常提示Cooper韌帶受病變累及而收縮，多見于乳癌。③ 橘皮樣 改變，指淋巴管堵塞，導致淋巴水腫，使毛囊處出現很多點狀凹陷，是癌細胞侵入乳房表淺淋巴管的表現。④一側乳房表淺靜脈擴張，常是晚期乳癌或肉瘤的象征。二、乳房捫診陽性體征的臨床意義1.乳房腫塊 應注意其大小、硬度、外形、邊界、光滑度、粘連等情況。①雙側乳房內同時或相繼捫及多個結節(jié)或腫塊，輕壓痛，界限不清，與皮膚和深部組織無粘連，表面不平，有多數小結節(jié)，提示乳房囊性增生病。②單發(fā)腫塊，圓形或橢圓形，表面光滑，邊界清楚，質堅硬，活動度大，提示乳房纖維腺瘤。③乳暈區(qū)腫塊，小，圓形，質較軟，與皮膚無粘連，可推動，擠壓腫塊時有血性溢液，提示乳管內乳頭狀瘤。④單發(fā)腫塊，質硬，表面不光滑，動度差，與皮膚或深部組織粘連，提示乳癌。2.腋窩淋巴結腫大 注意其位置、大小、數目、硬度和移動度。在捫及乳房腫塊的同時，發(fā)現腋窩淋巴結腫大，常提示乳癌轉移；同時注意鎖骨下、上淋巴結有無腫大。第三節(jié) 急性乳房炎學習要求熟悉：急性乳房炎的病因、臨床表現和處理原則。掌握：急性乳房炎的護理要點。重點和難點問題1.病因 ①乳汁淤積：乳頭發(fā)育不良、乳管不通、乳汁過多或嬰兒吸乳過少，均可引起乳汁淤積。②細菌入侵：乳頭破損，細菌沿淋巴管入侵是感染的主要途徑；嬰兒含乳頭睡覺或患口腔炎癥，細菌直接入侵乳管也可引起感染。致病菌大多數為金黃色葡萄球菌，少數為鏈球菌。2.處理原則 早期停止哺乳，用吸乳器將乳汁吸凈，熱敷或理療，促進局部血液循環(huán)，應用足量廣譜抗生素；一旦形成膿腫，應及時切開引流；感染嚴重或膿腫切開后并發(fā)乳瘺者，應終止哺乳。3.急性乳房炎的預防 ①保持乳頭清潔：妊娠期（尤其是初產婦）應經常用溫水或70%乙醇擦洗乳頭，妊娠后期每日擦洗一次，每日用手指牽拉乳頭數次，使皮膚變得堅韌，以減少哺乳期發(fā)生皸裂的機會。②矯正乳頭內陷：如有乳頭內陷，在妊娠期應指導孕婦每日擠捏、提拉矯正。方法是：用雙手拇指和食指上下左右適當按壓乳暈處乳房組織，待乳頭稍凸出后，用手指捏住乳頭向外提拉，每日數次，多數乳頭內陷可得到糾正。③指導正確哺乳：告知產婦應定時哺乳，不讓嬰兒含乳頭睡覺；每次哺乳應讓嬰兒將乳汁吸凈，如有淤積，可按摩或用吸乳器排盡；哺乳前后應清洗乳頭。④治療乳頭破損或皸裂：乳頭出現破損或皸裂時，應停止哺乳，用吸乳器將乳汁吸出哺育嬰兒；局部保持清潔，涂抗生素軟膏，待傷口愈合后再哺乳。⑤注意嬰兒口腔衛(wèi)生，及時治療其口腔炎癥。第四節(jié) 乳癌病人的護理學習要求了解：乳癌的病因、病理和診斷要點。熟悉：乳癌的處理原則。掌握：乳癌的臨床表現、護理和健康教育。重點和難點問題一、臨床表現1.乳房腫塊 是乳癌最早出現的癥狀。多位于乳房外上象限，其次是乳頭、乳暈和內上象限。常無意中發(fā)現，腫塊無痛、單發(fā)、質硬、表面不光滑、外形不規(guī)則、與周圍組織分界不清、不易被推動。2.乳房外形改變 ①酒窩征。；②橘皮樣變。③乳頭位置改變。④局部凸出，見于乳房較小而腫塊較大的病人。3.晚期局部表現 ①癌塊固定。②衛(wèi)星結節(jié)：圍繞原發(fā)病灶，出現多個堅硬的結節(jié)或條索。③皮膚潰瘍，分泌物惡臭。4.轉移表現 ①淋巴轉移：常見患側腋窩淋巴結轉移，晚期可有鎖骨上淋巴結轉移，少數對側腋窩可觸及轉移的淋巴結。②血行轉移：轉移至肺、骨、肝等，出現相應的癥狀。5.特殊類型的乳癌：較少見。①炎性乳癌：多見于妊娠期及哺乳期年輕婦女，乳房紅腫、熱，猶如急性炎癥，整個乳房腫大發(fā)硬，無明顯腫塊。轉移早而廣，病情進展快，對側乳房常被累及，預后極差。②乳頭濕疹樣乳癌：起初乳頭刺癢、灼熱；以后出現乳頭和乳暈皮膚發(fā)紅、糜爛、潮濕、結痂等慢性濕疹樣改變，可見乳頭內陷和破損，也可在乳暈深部捫及小腫塊。淋巴轉移晚，惡性程度低，預后較好。二、處理原則1.手術治療 ①乳癌根治術，將整個患側乳房，包括腫瘤周圍至少5cm的皮膚、脂肪組織、胸大、小肌及其筋膜，連同腋窩及鎖骨下所有脂肪組織及淋巴結整塊切除。適用于早、中期乳癌。②擴大根治術，在乳癌根治術的基礎上，同時切除第2.3.4肋軟骨和相應的肋間肌，包括胸廓內動、靜脈及相應淋巴結。適用于早、中期乳癌，特別是乳房內側癌腫。③改良根治術，單純作乳房切除，同時作腋窩淋巴結清除，保留胸肌。適用于腋窩無或僅有少數可以推動的淋巴結者。④單純乳房切除，僅作全乳切除。適用于原位癌、微小癌及年老體弱不宜作根治術者。2.化學藥物治療 常用CMF方案，應重復使用多個療程，持續(xù)1年。3.放射治療 常用60Co和深部X線。手術前放療，可提高手術切除率；手術后放療，可提高生存率；姑息性放療，僅適用于晚期病例。4.內分泌治療 有去除內分泌腺治療（如卵巢切除或卵巢X線照射）和內分泌藥物治療（如應用雌激素拮抗劑、雄性激素等）。三、護理診斷/護理問題1.恐懼或焦慮 與對癌癥的恐懼、乳房缺失的憂慮有關。2.疼痛 與手術創(chuàng)傷、切口加壓包扎過緊有關。3.自我形象紊亂 與乳腺缺失、胸部外形改變有關。4.潛在并發(fā)癥 患側上肢水腫及功能障礙、切口感染及皮瓣壞死、肺不張及肺炎。四、手術后護理要點1.體位 血壓平穩(wěn)后，改半臥位，有利于切口引流，預防切口感染和皮瓣壞死，也有利于深呼吸和有效咳嗽，預防肺不張和肺炎。2.飲食 術后6小時，若無麻醉反應，可給予高營養(yǎng)的普通飲食。3.病情觀察 除常規(guī)觀察生命體征外，還應觀察：①切口及皮瓣情況，如發(fā)現切口滲液、積液、皮瓣漂浮或顏色異常，及時報告醫(yī)生，并協(xié)助換藥、抽吸積液、加壓包扎等；②患側肢體遠端血液供應情況，如發(fā)現皮膚顏色發(fā)紫、溫度降低、脈搏捫不清，提示腋部血管受壓，應及時報告醫(yī)生，并協(xié)助調整繃帶的松緊度。4.引流管護理 給予妥善固定，保持負壓狀態(tài)，觀察引流液的性狀和量，一般手術后4～5日，切口無積液，皮瓣貼附牢靠即可拔除。拔管后，還應繼續(xù)觀察切口情況。5.觀察和預防并發(fā)癥（1）損傷性氣胸：擴大根治術后，若出現胸悶、呼吸困難等，應聽診肺部，做胸部X線檢查，以判斷有無胸膜損傷引起的氣胸。（2）患側上肢水腫及功能障礙：為乳癌根治術后較常見的并發(fā)癥。護理措施：抬高患側上肢；出現患側上肢水腫時，給予按摩、彈力繃帶包扎，指導功能鍛煉，避免在該側上肢測血壓和靜注。術后3日內患側上肢制動，上臂不可外展，下床活動時，應用吊帶將患肢托起，以免皮瓣移位；術后3～5日，從肘部開始活動，術后1周作肩部運動，以后逐步增加活動范圍，直至患側上肢可越過頭頂捫及對側耳廓，能自行疏理頭發(fā)為止。（3）肺不張和肺炎：觀察體溫、呼吸、咳痰情況；聽診雙肺呼吸音；鼓勵深呼吸和有效咳嗽，必要時給予霧化吸入；對因胸部包扎過緊而影響呼吸者，報告醫(yī)生，適當放松繃帶。第十六章 腹外疝病人的護理第一節(jié) 概述學習要求熟悉：腹外疝的病因、病理解剖、臨床分類、診斷要點和處理原則。重點和難點問題1.腹外疝的臨床分類 ①易復性疝：疝內容物在腹內壓增高時進入疝囊，平臥休息或用手輕推即可納入腹腔。②難復性疝：疝內容物不能完全回納到腹腔。③嵌頓性疝：疝環(huán)較狹小，在腹內壓突然增高時，疝內容物強行通過疝環(huán)進入疝囊，由于疝囊頸的彈性收縮使疝內容物不能回納腹腔，稱嵌頓性疝。此時，疝內容物因靜脈回流受阻而淤血和水腫。④絞窄性疝：嵌頓性疝如不及時解除，疝內容物血液循環(huán)障礙加重，以至最后完全阻斷，稱絞窄性疝。此時，疝內容物因缺血而壞死。2.處理原則 腹外疝一般均需手術治療。但1周歲以內的嬰兒，隨著生長發(fā)育，腹壁肌肉增強，有自愈可能，可暫緩手術；妊娠后期的腹外疝，在分娩后可自行消失，不必手術；對于嵌頓性疝，除非適合手法復位，否則應緊急手術；絞窄性疝，必須緊急手術，術前應積極糾正水、電解質和酸堿失衡。第二節(jié) 常見腹外疝學習要求了解：腹股溝斜疝的解剖概要和處理原則；腹股溝直疝、股疝、臍疝和切口疝。熟悉：腹股溝斜疝的臨床表現。掌握：腹股溝斜疝手術前后的護理。重點和難點問題一、常見腹外疝的臨床表現常見腹外疝的臨床表現名稱臨床表現嵌頓機會腹股溝斜疝腹股溝直疝股疝臍疝切口疝多見于兒童及青壯年。疝塊經腹股溝管突出，呈梨形或橢圓形，上部有蒂，可墜至陰囊或陰唇，回納后壓迫內環(huán)疝塊不再突出多見于老年。疝塊由直疝三角突出，呈半球形，基底較寬，不進入陰囊，回納后壓迫內環(huán)疝塊仍可出現多見于中年以上經產婦。疝塊經股管在腹股溝韌帶下方的卵圓窩處突出，呈半球形先天性臍疝多見于嬰兒；成人臍疝多見于中年肥胖的經產婦，疝塊經臍環(huán)突出，呈半球形手術切口處膨隆，有腫塊突出較多較少極多成人較多二、腹股溝斜疝手術前后護理1.手術前護理要點（1）術前教育：告知病人戒煙，防止受涼，多飲水，多吃蔬菜等粗纖維食物；巨大疝者，應勸其臥床休息，離床活動時，用手壓住內環(huán)。（2）消除腹內壓增高因素：如慢性咳嗽、便秘、排尿困難等。（3）術前檢查：老年病人應了解心、肺、肝、腎功能以及有無糖尿病等。（4）皮膚準備：陰囊及會陰部皮膚應仔細準備，不可損傷，以防感染。（5）灌腸和排空膀胱：術前晚肥皂水灌腸，清除腸內積糞，防止術后腹脹及便秘；進入手術室前排空膀胱，以防術中誤傷。（6）嵌頓疝及絞窄疝：密切觀察生命體征和腹部情況，做好緊急手術準備，如禁飲食、胃腸減壓、補液、給予抗生素、備血等。2.手術后護理要點（1）體位：術后當日取平臥位，膝下墊一軟枕，使髖關節(jié)屈曲，以減輕腹壁張力和切口疼痛，第2日可改為半臥位，3～6日可離床活動；但年老體弱、復發(fā)疝、絞窄疝、巨大疝者，臥床時間可延長至術后10日。（2）飲食：疝修補手術，一般術后6～12小時可進流質，第2日進軟食或普食；腸切除手術，一般需禁飲食2～3日，待腸蠕動恢復后，開始進流質飲食。（3）切口護理：注意切口有無滲血，敷料有無污染，必要時給予更換；使用 丁 字帶托起或用小枕墊起陰囊，可避免陰囊內積血，減輕陰囊腫脹；指導病人咳嗽時用手按壓切口，以減輕切口疼痛。（4）預防復發(fā)：預防和處理引起腹內壓增高的因素，如注意保暖，防止受涼和咳嗽；及時處理術后尿潴留、排尿困難或便秘；告知病人進食有營養(yǎng)、富含纖維素的食物，術后3個月內避免重體力勞動。（5）觀察并發(fā)癥：①切口感染：注意有無發(fā)熱、切口紅腫、疼痛等感染征象，尤其是絞窄疝手術后。②膀胱損傷：觀察有無血尿、尿外滲及感染表現。第十七章 腹部損傷病人的護理第一節(jié) 腹部閉合性損傷學習要求了解：腹部閉合性損傷的病因和處理原則。熟悉：腹部閉合性損傷的臨床表現和診斷要點。掌握：腹部閉合性損傷的護理。重點和難點問題一、臨床表現及診斷要點1.空腔臟器損傷 如胃腸、膽道、膀胱破裂，消化液或尿液溢入腹腔，以急性腹膜炎表現為主；伴有惡心、嘔吐、嘔血、便血等消化道癥狀；胃腸破裂可有肝濁音界縮小或消失；腸鳴音減弱或消失；嚴重者出現全身中毒癥狀，甚至感染性休克。2.實質性臟器損傷 如肝、脾、胰、腸系膜血管損傷，以內出血表現為主，腹膜炎較輕；但如肝內膽管、胰管破裂可有例外；腹部可出現移動性濁音；嚴重者出現失血性休克。3.化驗檢查 實質性臟器破裂出血時，紅細胞、血紅蛋白、紅細胞比容下降；空腔臟器損傷時，白細胞總數及中性白細胞升高；泌尿系損傷時可見血尿；胰腺損傷時，血、尿淀粉酶升高。4.X線檢查 腸胃破裂可見膈下有游離氣體。5.腹腔穿刺 抽出不凝固血液，提示腹腔內出血，多系實質臟器損傷；抽出胃內容物或膽汁，多系胃、腸損傷或膽囊損傷；抽出尿液，則為膀胱損傷；如無液體抽出，并不能完全排除內臟損傷，可重復穿刺或作腹腔灌洗術。6.其他檢查 B超、CT均有助于診斷，必要時可選用；腹腔鏡用于早期診斷，可直接觀察損傷的確切部位及損傷的程度，并可作相應的處理。二、處理原則1.單純性腹壁損傷，同一般軟組織損傷，但應密切觀察病情變化。2.高度懷疑有腹內臟器損傷者，應積極準備，盡早手術。3.如已確診空腔臟器損傷，應先糾正休克再手術；而實質性臟器破裂大出血，則應邊抗休克邊手術。三、護理措施1.觀察期間及手術前護理（1）觀察要點：①定時測定生命體征。②定時檢查腹部癥狀和體征。③動態(tài)監(jiān)測紅細胞計數、血紅蛋白含量和紅細胞比容。④密切觀察有無急性腹膜炎、休克等并發(fā)癥。（2）體位：臥床休息，不要輕易搬動病人，在病情穩(wěn)定后，改半坐臥位。（3）禁飲食：必要時行胃腸減壓，禁飲食期間靜脈輸液，防止體液失衡。（4）應用抗生素：遵醫(yī)囑給予有效的廣譜抗生素。（5）二項禁忌：禁忌灌腸；診斷未明確前，禁用嗎啡類鎮(zhèn)痛藥物。（6）心理護理：針對病人和親屬的心理狀況，采取相應的護理措施。（7）一旦具備手術指征，迅速做好術前準備。2.手術后護理（1）臥位：硬脊膜外麻醉后6小時或全麻清醒后，若血壓、脈搏平穩(wěn)，改半坐臥位。（2）監(jiān)測生命體征：定時測定體溫、脈搏、呼吸、血壓；觀察意識、尿量；記錄出入量。（3）止痛：手術后48小時內，可給予鎮(zhèn)靜止痛劑。（4）禁飲食、胃腸減壓：一般術后需禁食及胃腸減壓2～3日，由靜脈輸液，維持水、電解質平衡和營養(yǎng)；待腸蠕動恢復，肛門排氣后，拔除胃管，開始進流質飲食，逐漸過渡到進食高蛋白、高熱量、高維生素、易消化的普食。（5）引流管護理：給予妥善固定，保持通暢，觀察引流液的性狀和量，按時換藥，適時（一般術后24～48小時）協(xié)助醫(yī)生拔管。（6）早期活動：鼓勵早期下床活動，以減輕腹脹，促進腸蠕動，防止腸粘連。第二節(jié) 腹部開放性損傷學習要求了解：腹部開放性損傷的處理原則。熟悉：腹部開放性損傷的現場急救和護理。重點和難點問題注意以下知識點：①多由利器或火器所致。②傷口大時，可有腹腔內臟脫出。③穿透傷（如槍彈傷）其入口或出口可能不在腹部，但其彈道可穿過腹腔，造成腹腔內臟損傷。④急救時，對已脫出的內臟（如腸管及大網膜）應妥善保護，用無菌敷料或就便清潔材料覆蓋，勿輕易還納，以免污染腹腔。⑤均需急癥手術治療。⑥常規(guī)應用抗生素及TAT預防感染。⑦護理與腹部閉合性損傷基本相同。第十八章 急性腹膜炎病人的護理第一節(jié) 急性腹膜炎學習要求了解：腹膜的解剖生理；急性腹膜炎的病理、處理原則。熟悉：腹膜炎的病因、臨床表現和診斷要點。掌握：腹膜炎的護理要點。重點和難點問題一、臨床表現及診斷要點1.腹痛 最主要癥狀。呈持續(xù)性劇痛，原發(fā)灶處明顯，很快波及全腹，牽動腹壁時腹痛加重。2.惡心、嘔吐 開始為反射性的惡心、嘔吐，嘔吐胃內容物；以后因麻痹性腸梗阻而嘔吐頻繁，吐出膽汁，甚至糞樣腸內容物。3.感染中毒 發(fā)病數小時后體溫升高，年老、體弱或病情后期體溫可能不升高，甚至降低；可出現口渴、出汗、脈快、呼吸急促，甚至嚴重脫水、代謝性酸中毒和休克等。4.腹部體征 ①腹脹，腹式呼吸減弱或消失；②腹肌緊張、壓痛和反跳痛，胃腸道穿孔可出現 板狀腹 ，而老人、小兒或體弱者可不典型；③腸脹氣時，叩診鼓音，胃腸道穿孔時，肝濁音界縮小或消失，腹腔滲出液較多時，可叩出移動性濁音；④腸鳴音減弱或消失。6.直腸或陰道檢查 直腸前凹，觸之有飽滿感或波動感，伴觸痛。7.實驗室檢查 血白細胞總數及中性粒細胞升高；水、電解質及酸堿失衡表現。8.X線檢查 胃腸穿孔顯示膈下游離氣體；腸麻痹顯示大小腸袢均脹氣、腸間隙增寬；腹膜炎顯示腹膜外脂肪線模糊或消失。9.穿刺檢查 腹腔穿刺或已婚女性經陰道后穹窿穿刺，抽到膿液即可確診，抽出液送細菌培養(yǎng)、涂片檢查、作淀粉酶測定。二、護理措施手術前后護理與腹部損傷基本相同；但因腹膜炎較腹部損傷更容易并發(fā)腹腔膿腫，故應重視這種并發(fā)癥的觀察（參見第二節(jié)）。第二節(jié) 腹腔膿腫學習要求了解：腹腔膿腫的類型和處理原則。熟悉：腹腔膿腫的臨床表現、診斷要點和護理要點。重點和難點問題1.膈下膿腫的臨床特點 ①常在術后1周或急性腹膜炎恢復期出現。②全身中毒癥狀嚴重，弛張熱，體溫在39oC左右，伴寒戰(zhàn)、大汗、乏力、食欲不振等。③患側上腹部鈍痛，肩部放射痛，呃逆；右季肋部水腫、壓痛。④X線檢查，見膈肌升高，運動減弱或消失。⑤B超是最簡單可靠的診斷方法，還可在B超引導下行診斷性穿刺。⑥早期使用大劑量抗生素，膿腫形成以后，作切開引流。2.盆腔膿腫的臨床特點 ①因盆腔腹膜吸收毒素能力差，全身癥狀較輕。②由于膿液刺激直腸和尿道，常有下腹墜脹不適、大便次數增多、里急后重和尿頻、排尿困難等。③早期使用抗生素、坐浴、溫熱鹽水灌腸、理療等，膿腫一旦形成，可經直腸前壁或陰道后穹隆切開，置管引流。3.腹腔膿腫的護理要點 ①安置病人半臥位，有利于引流和呼吸。②靜脈輸液、輸血漿或新鮮血，高熱者采取降溫措施，鼓勵多飲水和高營養(yǎng)飲食，以改善全身中毒癥狀。③遵醫(yī)囑給予抗生素。④膿腫切開引流后，應妥善固定引流管，保持引流通暢，觀察引流液的性狀和量，及時更換敷料；膈下膿腫，應鼓勵病人深呼吸，以促進膿液的排出和膿腔的閉合；盆腔膿腫，為控制排便，可給予用阿片類藥物；引流管拔除或脫出后，行溫水坐浴。⑤提供必需的生活護理。第十九章 胃十二指腸疾病病人的護理第一節(jié) 解剖生理概要學習要求了解：胃十二指腸的解剖和生理。重點和難點問題胃的血液供應、淋巴道、神經支配與臨床的關系：1.胃的血管 非常豐富，有胃左、右動脈，胃網膜左、右動脈和胃短動脈供應，這些動脈的分支廣泛吻合，形成網狀分布，故胃極少發(fā)生缺血壞死；當潰瘍蝕破血管時，出血較多。胃的靜脈與同名動脈伴行，注入門靜脈系統(tǒng)，故門靜脈高壓時，可出現胃底靜脈曲張，甚至破裂大出血。2.胃的淋巴道 胃粘膜的淋巴液引流至胃周圍淋巴結，再匯集到腹腔淋巴結，淋巴液經腹腔淋巴結入乳糜池，最后經胸導管入左頸靜脈，故胃癌經淋巴途徑轉移時，可在左鎖骨上凹觸及質硬的淋巴結。胃的淋巴管間的吻合也極為豐富，胃任何一個部位的病變，最終都將累及所有淋巴結，故胃癌根治術包括清掃相應區(qū)域的淋巴結。3.胃的神經 胃的神經供應屬于自主神經系統(tǒng)。胃的副交感（迷走）神經促進分泌及運動，交感神經的作用正相反，兩種神經纖維在肌層和粘膜下層組成神經網，協(xié)調胃的分泌和運動功能。據此，切斷迷走神經可使胃酸的分泌減少，治療十二指腸潰瘍；同理，迷走神經切斷后，使胃動力減弱，出現胃潴留，需加作幽門引流術；而高選擇性迷走神經切斷，保留了胃竇部的 鴨爪 支，則無胃潴留之顧慮。第二節(jié) 胃、十二指腸潰瘍的外科治療學習要求了解：病因及病理。熟悉：臨床表現與診斷要點、常見并發(fā)癥及處理原則。重點和難點問題一、胃、十二指腸潰瘍的并發(fā)癥1.急性穿孔 多數病人穿孔前表現為潰瘍癥狀加重。穿孔后因胃、十二指腸內容物流入腹腔，引起刀割樣劇痛，以上腹為重，并很快波及全腹；伴有惡心嘔吐等消化道癥狀；可發(fā)生休克；全腹有壓痛、反跳痛、腹肌緊張，呈 板狀腹 ；肝濁音界縮小或消失；腸鳴音消失；晚期有全身中毒癥狀，甚至感染性休克。X線檢查膈下有游離氣體；腹腔穿刺抽出白色或黃色混濁液體；白細胞升高。治療：癥狀輕，一般情況好的單純性空腹較小穿孔，可試行非手術治療；否則行手術治療，作穿孔修補術或胃大部切除術。2.潰瘍出血 小出血僅在糞便檢查時才被發(fā)現，大出血可表現為嘔血和大量柏油樣便，紅細胞計數及血紅蛋白明顯下降，以致發(fā)生休克。治療：經內科治療可以止血，但對內科治療無效或復發(fā)、年齡在60歲以上、多年潰瘍病、曾有過出血史、出血兇猛，病情危急、同時存在其他潰瘍并發(fā)癥以及胃鏡檢查有活動性出血的病人，必須手術治療。常用術式是胃大部切除術，對不能耐受胃大部切除術者可行胃貫穿縫扎術；十二指腸潰瘍大出血可行胃貫穿縫扎＋迷走神經切斷術＋幽門引流術。3.幽門梗阻 多為潰瘍瘢痕收縮所致的器質性狹窄。突出癥狀是嘔吐，常發(fā)生在晚間或下午，嘔吐量大，多為不含膽汁帶有酸臭味的宿食。上腹膨隆，可見胃型及蠕動波；有振水音；可有脫水，營養(yǎng)不良，低氯、低鉀性堿中毒表現；鋇餐檢查示胃高度擴張，胃潴留，24小時仍有鋇劑存留。治療：糾正水、電解質及酸堿失衡和營養(yǎng)不良后，行胃大部切除術。4.胃潰瘍惡變 多見于年齡較大的慢性潰瘍病人。惡變征象為胃痛規(guī)律改變，呈持續(xù)性疼痛，服用制酸藥不能緩解；體重減輕、食欲減退、有嘔血或黑便；大便潛血（＋）；X線鋇餐檢查，潰瘍直徑＞1cm，周圍胃壁僵硬。胃鏡檢查及活檢找到癌細胞即可確診。治療：按胃癌治療，早期可行根治術，晚期采用姑息手術或其他治療方法。二、胃、十二指腸潰瘍外科治療適應證適應證包括：①胃、十二指腸潰瘍急性穿孔。②胃、十二指腸潰瘍大出血。③胃、十二指腸潰瘍瘢痕性幽門梗阻。④胃潰瘍惡變。⑤內科治療無效的頑固性潰瘍。三、外科手術方法簡介1.胃大部切除術 其切除范圍是胃的遠側2/3～3/4，包括胃體的大部、整個胃竇部、幽門和部分十二指腸球部。將殘留胃與十二指腸直接吻合，稱畢氏Ⅰ式，多用于胃潰瘍；將殘留胃和上端空腸作端側的吻合，而將十二指腸殘端縫合，稱畢Ⅱ式，適用于各種情況的胃、十二指腸潰瘍，特別是十二指腸潰瘍。胃大部切除治愈潰瘍的理論基礎是：①切除了整個胃竇部粘膜，消除了由于胃泌素引起的胃酸分泌；②切除了大部胃體，使分泌胃酸和胃蛋白酶原的腺體數大為減少，使神經性胃酸分泌也有所減少；③切除了潰瘍本身及其好發(fā)部位，可使出血、穿孔、癌變和慢性胼胝性潰瘍得到治療。2.胃迷走神經切斷術 包括迷走神經干切斷術、選擇性胃迷走神經切斷術和高選擇性胃迷走神經切斷術三種術式。主要用于治療十二指腸潰瘍，其理論根據是切斷了迷走神經，既消除了神經性胃酸分泌，又消除了迷走神經引起的胃泌素分泌，從而減少了體液性胃酸分泌。第三節(jié) 胃癌學習要求了解：胃癌的病理分型、轉移途徑。熟悉：胃癌的臨床表現、診斷要點和處理原則。難點和重點早發(fā)現、早診斷是提高胃癌療效的關鍵。對下列病人應保持高度警惕，作X線鋇餐、纖維胃鏡或胃液細胞學檢查，必要時定期復查。①40歲以上，以往無胃病史而近期出現上腹部不適者。②長期潰瘍病史，而近期疼痛規(guī)律出現變化者。③患有胃酸缺乏、胃潰瘍、胃息肉、萎縮性胃炎者。④胃液中胃酸缺乏或減少，大便隱血持續(xù)陽性者。第四節(jié) 胃十二指腸疾病手術治療病人的護理學習要求熟悉：胃十二指腸疾病病人手術前后的護理評估和護理問題。掌握：胃十二指腸疾病病人手術前后的護理措施。重點和難點問題一、護理診斷/護理問題1.焦慮或恐懼 與擔憂手術風險及預后有關。2.體液不足 與潰瘍病穿孔后腹膜滲出、胃十二指腸出血、幽門梗阻后嘔吐等有關。3.營養(yǎng)失調，低于機體需要量 與食欲減退、消耗增加、嘔吐丟失等有關。4.潛在并發(fā)癥 吻合口出血，十二指腸殘端破裂，吻合口梗阻，輸入、輸出段腸袢梗阻，傾倒綜合征及低血糖綜合征。二、手術前護理1.心理護理 針對病人情況，采取相應的護理措施。2.擇期手術病人的護理 ①告知病人宜少量多餐，進食高蛋白、高熱量、高維生素、易消化及無刺激性的食物。②擬行迷走神經切斷術的病人，術前應作基礎胃酸分泌量和最大胃酸分泌量測定。③營養(yǎng)不良者，應輸全血、血漿、清蛋白等改善營養(yǎng)狀況。④幽門梗阻者，應糾正水、電解質及酸堿失衡，必要時術前2～3日每晚用鹽水洗胃。⑤術前按常規(guī)禁飲食、插胃管、術前晚肥皂水灌腸一次。3.急癥手術病人的護理 ①急性穿孔者，取半臥位；禁飲食；胃腸減壓；輸液；應用抗生素；密切觀察腹部情況及全身中毒癥狀。②急性大出血者，取平臥位；禁飲食；置胃管，胃管內可注入冷去甲腎上腺素鹽水；靜點西咪替??；快速輸液、急查血型、配血、輸血抗休克；密切觀察生命體征、意識、尿量及末稍循環(huán)情況。三、手術后并發(fā)癥及護理1.胃大部切除術后并發(fā)癥及護理（1）吻合口出血：觀察生命體征及胃腸減壓引出液的性狀和量。手術后有少量暗紅或咖啡色胃液引出，屬正?，F象，一般24小時內自行停止。若術后短期（24～48小時）內胃管引出大量鮮血，甚至嘔血或黑便，應考慮吻合口出血。一般施行內科療法，絕大多數有效，如無效，則手術治療。（2）十二指腸殘端破裂：多發(fā)生在手術后4～6日。表現為右上腹突發(fā)劇烈疼痛和腹膜刺激征，需立即手術治療，行十二指腸殘端造口引流術，另外，放置殘端周圍煙卷引流。術后做好營養(yǎng)支持及造口周圍皮膚護理。（3）吻合口梗阻：分機械性梗阻和胃排空障礙兩種。表現為進食后嘔吐、嘔吐物不含膽汁。經禁食、胃腸減壓、補液等措施，多可緩解；胃吻合口排空障礙，切忌再次手術。（4）輸入段腸袢梗阻：①急性完全性梗阻：為閉袢性腸梗阻，易發(fā)生腸絞窄，病情極重。表現為突發(fā)劇烈腹痛，嘔吐頻繁，量少，不含膽汁，上腹偏右有壓痛及包塊，隨后可出現煩燥、脈速和血壓下降，應及早手術治療。②不完全性梗阻：食后30分鐘內即發(fā)生嘔吐，嘔吐物主要為膽汁，多數采用非手術療法，少數需再次手術。（5）輸出段腸袢梗阻：表現為上腹飽脹、嘔吐食物和膽汁、不能進食，先非手術治療，無效再手術治療。鋇餐檢查，可明確梗阻的部位。（6）傾倒綜合征與低血糖綜合征：傾倒綜合征，表現為進甜流質飲食后10～20分鐘，出現劍突下不適、心悸、乏力、出汗、頭暈、惡心、嘔吐甚至虛脫，常伴有腸鳴及腹瀉，餐后平臥10多分鐘，癥狀可緩解。告知病人應少量多餐，避免進甜的過熱流質，進餐后平臥10～20分鐘。多數半年～1年自愈。低血糖綜合征：多發(fā)生在進食后2～4小時，表現為心慌、乏力、眩暈、出汗、手顫、嗜睡，也可導致虛脫。告知病人出現癥狀時，進少量軟食，尤其是糖類，即可緩解，少食多餐可減少發(fā)生。2.迷走神經切斷術后并發(fā)癥及護理（1）吞咽困難：常在手術后早期開始進固體食物時出現。告知病人大多于術后1～4個月自行緩解。（2）胃潴留：多在術后3～4日，拔除胃管后出現癥狀。一般在術后10～14之內逐漸自行消失。出現癥狀后，應禁食、持續(xù)胃腸減壓、輸液、溫熱高滲鹽水洗胃，也可用新斯的明促進胃蠕動。（3）胃小彎壞死穿孔：表現為急性腹膜炎癥狀，積極術前準備，立即手術修補。（4）腹瀉：應調節(jié)飲食或服用助消化藥及收斂劑，告知病人多數于術后數月內自愈。第二十章 小腸疾病病人的護理第一節(jié) 解剖生理概要學習要求了解：小腸的解剖和生理。重點和難點問題小腸的解剖生理與臨床的關系：1.成人小腸全長約3～5米，切除50%，可無明顯臨床癥狀；但若殘留小腸不足1米，則可有不同程度的消化、吸收功能不良等短腸綜合征表現。2.空腸和回腸血液供應來自從腹主動脈分出的腸系膜上動脈，該動脈又繼續(xù)分支，各支相互吻合形成動脈弓，最后分出直支到達腸壁。近端小腸僅有初級動脈弓，越向遠端則可有二級和三級弓，故手術中可通過對動脈弓的觀察來判斷空腸和回腸。3.小腸淋巴管起源于小腸絨毛中央的乳糜管，淋巴液匯集于腸系膜根部淋巴結，再繼續(xù)向上引流，直至乳糜池。若手術中傷及乳糜池，可導致乳糜腹。4.小腸的神經包括交感神經和副交感神經兩種，前者興奮使小腸蠕動抑制，后者興奮使小腸蠕動增強，故任何抑制腸副交感神經的因素，均可導致腸蠕動減弱，甚至引起腸麻痹。5.小腸主管消化食物與吸收營養(yǎng)，故小腸疾?。ㄈ缒c梗阻或腸瘺）可引起嚴重的水、電解質失衡和營養(yǎng)障礙。第二節(jié) 腸梗阻學習要求了解：腸梗阻的病因與分類、病理和病理生理。熟悉：腸梗阻的臨床表現、診斷要點、處理原則、護理評估和護理問題。掌握：腸梗阻的護理措施。重點和難點問題一、腸梗阻的基本原因與分類1.機械性腸梗阻 是指由于各種原因引起的腸腔狹窄或阻塞，使腸內容物通過障礙者，如腸腔堵塞、腸管受壓和腸壁病變等。2.動力性腸梗阻 是指由于神經反射或毒素刺激造成的腸壁肌肉運動紊亂，蠕動喪失或腸管痙攣，使腸內容物不能正常運行，而無器質性腸腔狹窄者，包括腸麻痹和腸痙攣。3.血運性腸梗阻 較少見。是指由于腸系膜血管栓塞或血栓形成，使腸管血液循環(huán)障礙，繼而發(fā)生腸麻痹，使腸內容物通過障礙者。二、臨床表現及診斷要點1.癥狀 ①腹痛：機械性腸梗阻為陣發(fā)性絞痛；絞窄性腸梗阻為劇烈的持續(xù)性腹痛，陣發(fā)性加重；麻痹性腸梗阻為全腹脹痛。②嘔吐：高位腸梗阻嘔吐早而頻繁，主要為胃內容物；低位腸梗阻嘔吐出現較晚，嘔吐物呈糞樣，若吐出蛔蟲，多為蛔蟲團引起的腸梗阻；麻痹性腸梗阻嘔吐呈溢出性；絞窄性腸梗阻嘔吐物為血性或棕褐色液體。③腹脹：高位腸梗阻腹脹輕；低位腸梗阻腹脹明顯；閉袢性腸梗阻腹脹多不對稱；麻痹性腸梗阻表現為均勻性全腹脹。④停止排便排氣：完全性腸梗阻，多不再排氣、排便，但高位腸梗阻早期例外；不完性腸梗阻可有多次少量排氣、排便；絞窄性腸梗阻，可排帶粘液樣血便。2.腹部體征 ①視診：機械性腸梗阻?？梢娔c型和蠕動波；腸扭轉時腹脹多不對稱；麻痹性腸梗阻則腹脹均勻。②觸診：單純性腸梗阻腹壁軟輕度壓痛；絞窄性腸梗阻出現腹膜刺激征，有壓痛性包塊（受絞窄的腸袢）；蛔蟲性腸梗阻常在腹中部觸及條索狀團塊。③叩診：麻痹性腸梗阻全腹叩鼓音；絞窄性腸梗阻腹腔有滲液時，移動性濁音（＋）。④聽診：機械性腸梗阻腸鳴音亢進，有氣過水音或金屬音；麻痹性腸梗阻腸鳴音減弱或消失。3.化驗檢查 ①血紅蛋白、紅細胞比容、尿比重均升高，提示脫水，血液濃縮。②白細胞計數和中性粒細胞升高，提示為絞窄性腸梗阻。③血氣分析、血清電解質、血尿素氮及肌酐檢查出現異常結果，提示存在電解質、酸堿失衡或腎功能障礙。④嘔吐物和糞便檢查有大量紅細胞或潛血試驗陽性，提示腸管有血運障礙。4.X線檢查 腹部立位透視或攝片，可見脹氣腸袢及多個液平面；空腸梗阻時，空腸粘膜環(huán)狀皺壁可顯示 魚肋骨刺 狀改變。三、護理診斷/護理問題1.體液不足 與大量嘔吐、腸腔內積液有關。2.腹痛 與腸蠕動增強、腸缺血或缺氧有關。3.潛在并發(fā)癥 腹腔感染、腸瘺、再次梗阻。四、護理措施1.非手術治療及手術前護理（1）飲食：禁飲食，如梗阻解除，癥狀消失，12小時以后可開始進流質飲食，但忌甜食、牛奶；24小時以后可進半流質飲食；3日以后改普食。（2）胃腸減壓：保持通暢，觀察引流液的性狀及量。（3）糾正水、電解質及酸堿失衡：擬出定性、定量及定時的輸液計劃；輸液中應嚴密觀察病情變化、準確記錄出入量、測定有關的血生化指標，以使補液治療更準確有效。（4）防治感染和毒血癥：不管哪種類型的腸梗阻，梗阻近端的腸腔內均有細菌繁殖并產生毒素，故應常規(guī)使用抗生素。（5）解痙和鎮(zhèn)痛：在確定無絞窄后，可用解痙藥物如阿托品，但禁止隨意使用嗎啡類鎮(zhèn)痛劑。（6）觀察病情變化：出現以下情況應警惕絞窄性腸梗阻：①腹痛發(fā)作急驟，為持續(xù)性劇痛，或持續(xù)性疼痛陣發(fā)性加重；或劇痛伴腰背痛；②嘔吐出現早、頻繁，嘔吐物或胃腸減壓液均為血性；③腹脹不對稱，腹部有局限性隆起，或觸痛性腫塊；④肛門排出血性物；⑤出現腹膜刺激征，腸鳴音由亢進轉為減弱或消失；⑥早期出現休克，抗休克治療無效，體溫升高；⑦腹腔穿刺抽出血性液；白細胞升高；X線檢查可見孤立、突出脹大的腸袢，位置固定不變，或有假腫瘤狀陰影或腸間隙增寬。（7）非手術治療無效及絞窄性腸梗阻者，做好手術治療準備。2.手術后護理 與閉合性腹部損傷、急性腹膜炎病人的護理基本相同；但應注意術后并發(fā)癥的觀察及護理：①腸梗阻：一旦發(fā)現，及時處理，一般非手術治療即可緩解。②腹腔內感染及腸瘺：腸瘺常發(fā)生在手術后1周左右。表現為腹痛、持續(xù)發(fā)熱、白細胞增高、切口紅腫、流出液體有糞臭味等，應積極處理。第三節(jié) 腸瘺學習要求了解：腸瘺的病因及分類、病理生理和處理原則。熟悉：腸瘺的臨床表現、診斷要點及護理。重點和難點問題一、護理診斷/護理問題1.營養(yǎng)失調，低于機體需要量 與高消耗、腸瘺喪失導致的負氮平衡和維生素缺乏有關。2.體液不足 與腸瘺使大量腸液喪失有關。3.潛在并發(fā)癥 瘺口周圍皮膚感染、腹腔膿腫、肺炎、膿毒敗血癥。二、非手術治療的護理1.充分引流 早期采用低半臥位，瘺口內放置雙套管和滴水管，采用持續(xù)負壓吸引的方法充分引流，以減少腸液對瘺口周圍皮膚的腐蝕，促進瘺口自愈或達到穩(wěn)定狀態(tài)。2.堵瘺的護理 ①外堵瘺，是以醫(yī)用粘合膠，盲端橡膠管、塑料管、水壓等將瘺管堵塞，促使其自行愈合的方法。護理要點：經常檢查瘺管處有無腸液外漏；局部有無紅腫、疼痛或伴體溫升高；有腸液外溢時，應更換敷料，局部涂抹氧化鋅軟膏，并報告醫(yī)生調整外堵方法。②內堵瘺，是將乳膠片或硅膠片置于腸腔內堵住瘺口，使腸液不再外溢以縮小瘺口的方法。護理要點：除觀察有無腸液外漏、局部感染外，還應注意有無堵片位置不當造成的腸梗阻癥狀。3.瘺口周圍皮膚的護理 保持局部皮膚的清潔、干燥，做好瘺口管理，不使腸液外溢；若有腸液外溢，應隨時清除，必要時敞開瘺口，周圍皮膚涂擦氧化鋅軟膏，防止消化液的腐蝕。第二十一章 闌尾炎病人的護理第一節(jié) 解剖生理概要學習要求熟悉：闌尾的解剖生理。重點和難點問題闌尾的解剖與臨床的關系：1.闌尾的位置 一般位于麥氏點（右髂前上棘至臍連線的中外1/3處），故右下腹固定壓痛點是闌尾炎的重要客觀體征；麥氏點為闌尾手術切口的標記點。2.闌尾的血液供應 闌尾動脈系回結腸動脈的分支，是一種無側支的終末動脈，當血運發(fā)生障礙時，易致闌尾壞死；闌尾的靜脈與動脈伴行，最終回流入門靜脈，當闌尾發(fā)炎時，菌栓脫落可引起門靜脈炎和細菌性肝膿腫。3.闌尾的神經 由交感神經纖維經腹腔叢和內臟小神經傳入，由于其傳入的脊髓節(jié)段在第10.11胸節(jié)，故急性闌尾炎初期常表現為臍周牽涉痛，屬內臟性疼痛。4闌尾的淋巴 闌尾的粘膜和粘膜下層中含有豐富的淋巴組織，呈縱行分布，這是闌尾感染常沿粘膜下擴散的原因。近年證明闌尾是一個淋巴器官，參與B淋巴細胞的產生和成熟 ，具有一定的免疫功能，故對附加闌尾切除，臨床上有不同看法。第二節(jié) 急性闌尾炎學習要求了解：急性闌尾炎的病因和處理原則。熟悉：急性闌尾炎的病理、臨床表現及診斷要點。掌握：急性闌尾炎的護理要點。重點和難點問題一、臨床表現及診斷要點1.癥狀 ①腹痛：是主要癥狀，大多數為轉移性右下腹痛。②胃腸道癥狀：惡心、嘔吐；盆位闌尾炎時排便次數增多；并發(fā)腹膜炎，腸麻痹則出現腹脹和持續(xù)性嘔吐。③全身癥狀：體溫在38℃左右；若闌尾穿孔，體溫可明顯升高；若并發(fā)門靜脈炎，可有寒戰(zhàn)、高熱和黃疸。2.體征 右下腹壓痛是主要體征，通常在麥氏點；右下腹有固定壓疼是早期闌尾炎的重要依據。腹肌緊張見于化膿性闌尾炎，當闌尾壞疽穿孔并發(fā)腹膜炎時腹肌緊張明顯；但小兒、老人、孕婦、肥胖、虛弱病人或盲腸后位闌尾炎時可有例外。3.輔助檢查 ①腰大肌試驗陽性：提示盲腸后位闌尾炎。②結腸充氣試驗陽性：表示闌尾已經有炎癥。③閉孔內肌試驗陽性：提示盆腔闌尾炎的可能。④直腸指檢：直腸右前方觸痛，提示闌尾位于盆腔或炎癥已波及盆腔；如觸及痛性腫塊，提示盆腔膿腫。二、護理要點化膿性、壞疽性闌尾炎必須手術治療，與急性腹膜炎病人的護理相同；對非手術治療的病人，則應告知闌尾炎有可能復發(fā)，若再出現類似情況，及時就診。第三節(jié) 其他類型闌尾炎學習要求熟悉：小兒急性闌尾炎、妊娠期急性闌尾炎、老年人急性闌尾炎、慢性闌尾炎的臨床特點和處理原則。重點和難點問題1.小兒急性闌尾炎的臨床特點 ①病情發(fā)展快，全身中毒表現重。②腹痛部位及性質說不清，就診時常已并發(fā)腹膜炎。③腹壁肌肉薄弱，使腹肌緊張不典型。④闌尾動脈細小，穿孔率高，又因大網膜發(fā)育不全，炎癥不易局限，常導致彌漫性腹膜炎。處理原則：及早手術為宜。2.妊娠期急性闌尾炎的臨床特點 ①腹痛和壓痛不明顯，且位置偏高。②闌尾穿孔不易局限，而易向上擴散。③腹腔炎癥刺激子宮，易引起流產和早產。處理原則：及時手術治療。圍手術期加用黃體酮；術中盡可能不放置腹腔引流管。3.老年人急性闌尾炎的臨床特點 ①因腹肌萎縮，使體征不典型。②臨床表現和病理變化不一致，很易延誤診治，穿孔率及并發(fā)癥率高。③常伴發(fā)心血管病、糖尿病，使病情更復雜、嚴重。處理原則：一旦確診及時手術，同時治療老年疾病，加強術后護理，防止發(fā)生并發(fā)癥。4.慢性闌尾炎的臨床特點 ①有急性闌尾炎發(fā)作病史。②右下腹經常輕度疼痛或隱痛，劇烈活動或飲食不節(jié)，可引起急性發(fā)作。③右下腹經常有局限性壓痛，位置較固定。④X線檢查闌尾不顯影或形態(tài)異常。處理原則：闌尾切除術。第二十二章 大腸、肛管疾病病人的護理第一節(jié) 解剖生理概要學習要求熟悉：解剖和生理。重點和難點問題齒狀線是直腸與肛管的交界線，是重要的解剖學標志，直腸與肛管在解剖上的區(qū)別有重要的臨床意義（見表22-1）。見表22-1 齒狀線上、下的解剖與臨床齒狀線以上（直腸）齒狀線以下（肛管）覆蓋動脈供應靜脈回流神經支配淋巴回流粘膜直腸上、下動脈直腸上靜脈叢，回流到門靜脈，迂曲擴張形成內痔，門靜脈高壓時可出現內痔受自主神經支配，無疼痛感，故內痔無痛，可行注射治療腹主動脈周圍或髂內淋巴結，直腸癌時可有該組淋巴結轉移皮膚肛門動脈直腸下靜脈叢，回流至下腔靜脈，迂曲擴張形成外痔受脊神經支配，疼痛敏感，故外痔血栓形成時，疼痛難忍腹股溝淋巴結或髂外淋巴結，肛管癌時可有該組淋巴結轉移第二節(jié) 直腸、肛管良性疾病學習要求了解：常見肛管直腸良性疾病的病因和病理。熟悉：常見肛管直腸良性疾病的臨床表現與處理原則。掌握：肛瘺、肛裂與痔的護理要點。重點和難點問題1.直腸肛管周圍膿腫 由會陰部癤腫、肛竇炎或肛腺感染引起?？砂l(fā)生在肛門周圍、坐骨直腸窩及骨盆直腸窩。臨床表現、處理原則及護理，基本與軟組織感染相同，但應注意：鼓勵病人多飲水，給緩瀉劑防止便秘；臥床休息，必要時給鎮(zhèn)靜止痛劑；指導病人坐浴。2.肛瘺 絕大多數肛瘺是由肛管直腸周圍膿腫自行潰破或切開引流以后引起。主要表現是肛周有瘺口反復流膿，膿液刺激肛周皮膚，有瘙癢感；瘺口呈乳頭狀隆起，瘺管內肉芽組織增生，用手擠壓時，有少量膿液流出；直腸指診時可觸及一較硬條索狀的瘺管。治療及護理：可手術切除、切開或掛線療法；術后 2～3日內進半流質少渣飲食，口服阿片酊控制排便，3日后口服液體石蠟，以軟化糞便防止便秘；術后第2日開始更換敷料，換藥前及排便后均應坐?。蝗缬懈亻T失禁，指導病人保持局部清潔，涂氧化鋅軟膏。3.肛裂 ①肛裂是指肛管皮膚全層裂開，形成潰瘍。②排便時和排便后肛門劇烈疼痛是主要癥狀，大便干硬時，糞便表面或便紙上有鮮血，或便時滴血。③治療：口服緩瀉劑或液體石蠟，以保持大便通暢。用1：5000高錳酸鉀溶液坐浴，可改善局部血液循環(huán)，促進炎癥吸收；緩解肛門括約肌痙攣，減輕疼痛；清潔肛門直腸分泌物，保持局部清潔，促進裂口愈合。擴肛，可緩解括約肌痙攣，減輕疼痛，促進肛裂愈合。對于經久不愈者，行肛裂切除術；護理基本與肛瘺相同。4.痔 痔是直腸下端粘膜下和肛管皮膚下靜脈叢擴大和曲張所形成的靜脈團。是成人常見病。①內痔：排便時出血是最常見的癥狀，為間歇性便后無痛性鮮血；有痔塊脫出，初始時可自行回納，嚴重時必須用手推回肛門內，否則有嵌頓的可能。②外痔：平時無癥狀，當有血栓形成時，可出現劇烈疼痛及局部青紫腫塊。③混合痔，兼有內痔和外痔兩者的癥狀。5.痔一般治療及護理 保持大便通暢，必要時用緩瀉劑；忌酒及辛辣食物；坐??；痔瘡栓塞肛；內痔脫出水腫，用50%硫酸鎂濕熱敷；內痔出血，可行注射及冷凍療法。6.痔手術治療及護理 當出血嚴重、血栓形成、痔塊脫出及嵌頓，非手術治療無效時，可手術治療。①術前準備：嚴重貧血者，給予輸血；坐浴，每日2次；術前3日半流質少渣飲食，并口服緩瀉劑及腸道殺菌劑，術前1日進流質飲食，手術當日禁食，術前晚清潔灌腸；做好皮膚準備。②術后護理：飲食、坐浴、換藥等同于肛裂；術后12小時內，觀察有無出血征象，必要時準備好消毒凡士林紗布，填塞肛門壓迫止血；術后24小時內，觀察有無尿潴留，必要時給予處理；注意有無肛門狹窄癥狀，必要時給予擴肛。第三節(jié) 結腸、直腸癌學習要求了解：結腸、直腸癌的病因、病理及處理原則。熟悉：結腸、直腸癌的診斷要點。掌握：結腸、直腸癌的護理。重點和難點問題一、結腸、直腸癌的診斷要點1.結腸、直腸癌可疑癥狀 凡中年以上出現以下情況，應高度警惕，并做進一步檢查：①近期內出現排便習慣改變，如腹瀉、便秘或腹瀉便秘交替出現。②持續(xù)性腹部不適、隱痛或腹脹。③糞便帶膿血或粘液。④原因不明的貧血、乏力或體重減輕。⑤腹部捫及腫塊。2.檢查方法 ①直腸指診：是診斷直腸癌最主要的方法，約70%的直腸癌指腸指診可觸及腫瘤。②內鏡檢查：是診斷結腸癌及高位直腸癌最有效最可靠的方法，可以發(fā)現早期病變。③X線鋇灌腸或氣鋇雙重對比造影：可了解病變的范圍及結腸其他部位有無異常。④B超、CT檢查：可了解腹部腫塊、腫大淋巴結及肝內有無轉移。⑤血清癌胚抗原測定：對評估預后、療效、復發(fā)有一定的幫助。⑥其它檢查：如陰道雙合診、膀胱鏡檢查等，也可幫助診斷。二、護理診斷/護理問題1.焦慮、恐懼 與害怕癌癥診斷、擔心可能作結腸造瘺等有關。2.知識缺乏 缺乏直腸癌早期癥狀、診斷檢查、治療方法等方面的知識。3.自我形象紊亂 與結腸造瘺引起的心理和行為上的不正常有關。4.社交障礙 與害怕親屬和朋友對結腸造瘺產生反感有關。5.腹瀉 與結腸切除或肛門失去括約作用有關。三、護理措施1.手術前腸道準備方法 ①傳統(tǒng)方法：術前3日進少渣半流質，術前2日進流質。術前3日給番瀉葉代茶飲或硫酸鎂15g口服，給腸道殺菌劑（如卡那霉素1g，每日2次）及甲硝唑 （0.4g，每日4次），給維生素K1，10mg，每日1次。術前2日晚及術前1日晚用1%的肥皂水清潔灌腸。②甘露醇法：術前1日午餐后在0.5～2小時內口服10%甘露醇1000～2000ml，可產生有效腹瀉，清潔腸道作用較快，不需要服瀉劑或灌腸。腸道準備的注意事項：①甘露醇法對年老、體弱、心、腎功能不全者禁用。②有腸梗阻癥狀時，腸道準備時間需延長。③直腸癌手術前，應選擇粗細合適的肛管，輕柔插管，低壓灌腸。2.結腸造口術后病人的護理（1）飲食護理：手術后應禁飲食，靜脈輸液；待2～3日造瘺口開放后，開始進流質，以后改高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的少渣飲食；避免攝入產氣性食物及能引起腹瀉或便秘的食物。（2）造口周圍皮膚的護理：造口開放前，及時更換滲濕的外層敷料（外置造口腸管術中已用凡士林紗條裹覆），防止?jié)B液浸漬皮膚；造口開放后，宜取左側臥位，及時清除流出的糞液，保持局部皮膚清潔、干燥，防止糞液污染；更換造口袋時，應先用中性肥皂棉球擦拭造口周圍皮膚，涂抹氧化鋅軟膏，再佩戴清潔造口袋。（3）造口并發(fā)癥的觀察及處理：①造口局部異常：觀察腸粘膜有無變色（提示血供不良）或水腫；造口有無出血、感染、回縮或狹窄；②腸梗阻：觀察有無惡心、嘔吐、腹痛、腹脹、停止排氣排便等癥狀；③便秘：進食后3～4日未排便，或因糞塊堵塞而發(fā)生便秘，可經造口插入導尿管（深度不超過10cm，），用液體石蠟或肥皂水作低壓灌腸；為防止便秘，鼓勵病人多吃新鮮蔬菜、水果，適當增加運動量。（4）對病人進行自我照顧教育：教給病人人工肛袋的佩戴及清潔消毒方法，造口周圍皮膚的護理方法。指導病人調節(jié)飲食，目的是防止產氣、腹瀉及便秘。如攝入產氣少、易消化、少渣食品；避免吞咽過快及飲用碳酸飲料；忌生冷、辛辣刺激性食物；飲食必須清潔衛(wèi)生，無致腹瀉性或便秘性。教給病人處理腹瀉和便秘，腹瀉時可使用收斂性藥物，便秘時可自行擴肛或灌腸。告知病人和親屬從需要支持 自我照顧 適應排便方式，需要經歷一定的時間，在適應新的排便方式后，可恢復日常生活、運動、旅行和社交活動。第二十三章 肝疾病和門靜脈高壓癥病人的護理第一節(jié) 解剖生理概要學習要求了解：肝臟的解剖特點。熟悉：肝臟的生理功能。第二節(jié) 肝膿腫學習要求了解：阿米巴肝膿腫。熟悉：細菌性肝膿腫；肝膿腫病人的護理。重點和難點問題一、細菌性肝膿腫與阿米巴肝膿腫的鑒別細菌性肝膿腫與阿米巴肝膿腫的鑒別鑒別內容細菌性肝膿腫阿米巴肝膿腫病史癥狀血液檢查糞檢膿液B超治療繼發(fā)于膽道或其他部位感染起病急，癥狀明顯，寒戰(zhàn)、高熱WBC及中性粒細胞明顯升高血液細菌培養(yǎng)可陽性無特殊發(fā)現黃色膿腫較小、多為多發(fā)有效抗生素繼發(fā)于腸道阿米巴痢疾起病慢，不典型，有時發(fā)熱、出汗嗜酸性粒細胞明顯升高血清學檢測阿米巴抗體陽性阿米巴滋養(yǎng)體陽性咖啡色或棕褐色膿腫較大、多為單發(fā)氯喹、甲硝唑、土根堿二、肝膿腫病人的護理措施1.飲食 高蛋白、高碳水化合物、高維生素、低脂、易消化飲食。2.觀察病情 觀察意識、腹痛、生命體征等，以早發(fā)現膈下膿腫、急性化膿性膽管炎、敗血癥、感染性休克等并發(fā)癥。3.癥狀護理 ①高熱者，應保持室內空氣新鮮，溫濕度適宜；多汗時勤更換內衣，鼓勵多飲水；采取適當的降溫措施，并監(jiān)測生命體征，觀察降溫效果；必要時給氧。②疼痛者，遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛劑。4.遵醫(yī)囑用藥 細菌性肝膿腫給予有效抗生素，阿米巴肝膿腫給予氯喹、甲硝唑和吐根堿等，并注意觀察和協(xié)助處理藥物的副作用。5.引流護理 ①取半臥位，使膈肌降低，有利于呼吸，促進引流。②妥善固定引流管，防脫落、扭曲，每日用生理鹽水沖洗膿腔。③觀察并記錄引流量，保持引流裝置無菌，每日更換引流袋。④引流量少于10ml/24h或膿腔容量少于15ml即可拔除引流管，改用凡士林紗條引流至膿腔閉合。第三節(jié) 肝癌學習要求了解：原發(fā)性肝癌的病因、病理；繼發(fā)性肝癌。熟悉：原發(fā)性肝癌的臨床表現、診斷要點、處理原則及護理。重點和難點問題一、原發(fā)性肝癌的診斷 原發(fā)性肝癌早期癥狀多不明顯，且缺乏典型性，出現癥狀后就診多已屬晚期，因此，對可疑的病人應進行下列檢查，以明確診斷。①甲胎蛋白（AFP）的測定，是目前公認的簡便而確診率高的原發(fā)性肝癌定性診斷方法。如AFP持續(xù)陽性或定量＞500 g/L，同時排除妊娠、活動性肝炎、胚胎性腫瘤等，應考慮為肝細胞癌。②B超、CT、選擇性腹腔動脈和肝動脈造影檢查，對腫瘤的分辨率依次增高，可為肝癌的定位診斷提供依據。③肝穿刺針吸細胞學檢查、組織切片檢查，可作出病理診斷。二、肝癌病人的護理措施1.手術前 ①做好心理護理。②指導病人進食，給予營養(yǎng)支持，以改善肝功能、凝血機制和營養(yǎng)狀況；指導病人休息，以減少體力消耗。③疼痛者，安置合適臥位，遵醫(yī)囑給予止痛劑。④維持水、電解質平衡。2.手術后 ①體位：術后第1日取平臥位，第2日可取半坐臥位，避免劇烈咳嗽和過早活動，以防肝斷面出血。②給氧：半肝以上切除者，需間斷給氧3～4日。③營養(yǎng)：輸液、輸血、給多種維生素及改善肝功能藥物；給予適量蛋白、高熱量、高維生素飲食。④引流管護理：保持引流通暢，并觀察、記錄引流液的性狀和量。⑤疼痛護理：遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛劑，指導病人咳嗽時，用手捂住切口。⑥防治感染：遵醫(yī)囑給抗生素。3.肝動脈插管化療病人的護理 ①注藥時應嚴格遵守無菌原則，保持導管的無菌狀態(tài)。②注藥后用肝素溶液（50U/ml）2～3ml沖洗導管，防止血液凝固堵塞導管。③有條件時，利用微量注射泵持續(xù)滴注抗癌藥物。④觀察化療反應，若癥狀嚴重，應報告醫(yī)生，遵醫(yī)囑減少藥量、延長用藥時間或暫停治療；觀察有無因胃、膽、胰、脾等動栓塞而引發(fā)并發(fā)癥。⑤拔管后局部壓迫15分鐘，囑病人臥床24小時，避免能使腹內壓增高的動作。第四節(jié) 門靜脈高壓癥學習要求了解：門靜脈系統(tǒng)的解剖生理概要；門靜脈高壓癥的病因、病理。熟悉：門靜脈高壓癥的診斷要點及處理原則。掌握：門靜脈高壓癥的臨床表現及護理。重點和難點問題一、門靜脈系統(tǒng)的解剖生理與臨床的關系門靜脈由腸系膜上靜脈和脾靜脈匯合而成，為肝臟的主要供血來源，占肝總血量的70%～70%，因其含氧量高，故對肝臟的供氧幾乎和肝動脈相等，因此，門靜脈分流術后，可影響肝臟的供氧，加重肝功能損害，出現肝性腦病。門脈系統(tǒng)內沒有控制血流方向的瓣膜，其兩端都是毛細血管網，一端是胃、腸、脾、胰的血管網，另一端則是肝竇。它與腔靜脈有4個主要交通支：①胃底、食管下段交通支：門靜脈高壓可致胃底、食管下段靜脈曲張，甚至破裂出血。②直腸下端交通支：部分門靜脈高壓病人可發(fā)生痔瘡。③前腹壁交通支：臍周可見放射排列的曲張靜脈。④腹膜后交通支：在手術過程中如有傷及，可引起大出血。二、臨床表現及診斷要點1.脾大、脾功能亢進 早期質軟，可活動，到晚期則質硬與周圍組織粘連，巨脾多見于晚期血吸蟲病肝硬變病人。脾亢病人表現為貧血、出血傾向，血常規(guī)顯示全血細胞減少。2.嘔血、黑便 食管、胃底曲張靜脈破裂出血，是門靜脈高壓癥最兇險的并發(fā)癥，一次出血量較大，且難自止，極易引起休克，也易誘發(fā)肝性腦病。3.腹水 表示肝功能嚴重受損，多見于肝內型門靜脈高壓癥。4.其它 黃疸、消化道癥狀、消瘦；另有蜘蛛痣、女性月經失調等內分泌紊亂表現。5.輔助檢查 血象和肝功能檢查，可了解脾功能亢進和肝功能損害的程度；食管吞鋇X線檢查和食管鏡檢查，可了解食管靜脈和胃底靜脈曲張情況；B超檢查，可對肝、脾、腹水、門靜脈直徑及血流方向等作出判斷。三、處理原則外科治療的主要目的是制止急性食管、胃底曲張靜脈破裂引起的上消化道大出血，解除或改善脾大、脾功能亢進。1.非手術治療 對肝硬化或肝功能明顯損害的病人并發(fā)食管胃底靜脈曲張破裂大出血時，應采用非手術治療?；敬胧┌ǎ孩倥P床休息、禁食、給氧、保持呼吸道通暢及防止血液誤吸；②擴充血容量；③應用止血和保肝藥物；④使用雙氣囊三腔管壓迫止血；⑤注射硬化劑。2.手術治療 適應證為食管胃底靜脈曲張破裂大出血，但無黃疸或明顯腹水；脾大、脾功能亢進；肝硬化頑固性腹水。（1）分流術 選擇門靜脈和腔靜脈的主要血管將其吻合，使壓力較高的門靜脈系統(tǒng)的血流分流到腔靜脈系統(tǒng)內，從而降低門靜脈壓力，間接制止出血。分流術后，門靜脈向肝的血供減少，加重肝功能損害，又因從腸道吸收來的氨部分或全部未經肝臟處理，直接進入體循環(huán)，易致肝性腦病，故僅適用于無活動性肝病變及肝功能代償良好者。（2）斷流術 以阻斷門、奇靜脈間的反常血流來達到制止出血目的。術中切除脾臟，同時行賁門周圍血管離斷，即在不影響門靜脈向肝供血的情況下，較好地制止出血，消除脾功能亢進，臨床較常用。（3）脾切除術 主要用于脾功能亢進的病人。（4）腹腔 頸靜脈轉流術 用于肝硬變所致的頑固性腹水。四、護理診斷/護理問題1.體液不足 與胃底食管下端曲張靜脈破裂出血有關。2.體液過多 與肝功能障礙導致的清蛋白合成減少、抗利尿激素和醛固酮滅活減少有關。3.活動無耐力 與脾功能亢進導致的貧血有關。4.潛在并發(fā)癥 肝性腦病。五、手術治療病人的護理措施1.手術前（1）保證充分休息 以減輕肝臟代謝負擔，提高對手術的耐受能力。（2）增進營養(yǎng)及保肝 ①給低脂、高熱量、高維生素、易消化飲食，根據肝功能決定飲食中蛋白質的含量；②營養(yǎng)不良、低蛋白血癥者，給清蛋白、血漿、支鏈氨基酸等；④貧血、凝血機制障礙者，輸全血、用維生素K；③給保肝藥物和多種維生素，避免使用對肝臟有損害的藥物。（3）預防出血 消除任何能增加腹內壓的因素（如咳嗽、便秘）；避免進食干硬或刺激性食物，飲食不宜過熱；藥片應研磨后服用；術前一般不插胃管，如必須，應充分涂以石蠟油，輕巧地插入。（4）預防感染 預防性使用抗生素2日。（5）分流術前 除上述準備外，尚需在術前2～3日服用腸道不吸收的抗生素及甲硝唑，以抑制腸道細菌，減少氨的產生，防止術后肝性腦?。恍g前1日晚清潔灌腸，以避免術后腸脹氣壓迫血管吻合口；脾 腎靜脈分流術前，還應檢查腎功能。2.手術后 除腹部外科手術后一般護理外，應重點注意：（1）分流術后，觀察有無吻合口出血、肝性腦病等并發(fā)癥；平臥48小時，翻身動作應輕緩，保持大小便通暢，1周后方可下床活動，以防止血管吻合口破裂。（2）脾切除術后，2周內定期檢查血小板，當血小板＞600 109/L，應給予抗凝治療，以防止靜脈血栓形成；觀察體溫，有時可出現發(fā)熱，且持續(xù)時間較長，應查排原因。（3）膈下引流管必須接負壓吸引，保持通暢，觀察引流液的性狀和量。（4）在腸蠕動恢復后，可進流質飲食，以后過渡到普食；分流術后應限制蛋白質飲食。（5）繼續(xù)手術前的保肝和預防感染措施。第二十四章 膽道疾病病人的護理第一節(jié) 解剖生理概要學習要求了解：膽道的解剖及生理功能。重點和難點問題膽道的解剖與臨床的關系：1.膽道系統(tǒng) 呈樹杈狀，起自肝內毛細膽管 肝段膽管 肝葉膽管 肝內左右膽管 肝外左右膽管 肝總管＋膽囊管 膽總管 十二指腸。因此，急性梗阻性化膿性膽管炎時，可導致肝內毛細膽管的壞死、出血，甚至肝細胞壞死，細菌和毒素入血，出現中毒性休克。2.膽囊 呈梨形，分底、體、頸三部。底部僅薄層平滑肌，為膽囊穿孔的好發(fā)部位；底部圓頓可在肝下緣顯露，故急性膽囊炎時可觸及腫大的膽囊，并隨呼吸活動出現觸痛，稱Murphy征（＋）；頸部呈囊狀膨大，稱Hartmann袋，膽囊結石易嵌頓于此處，引起膽絞痛。3.膽總管 ①膽總管與膽囊管、肝下緣構成膽囊三角（Calot三角），三角區(qū)內有膽囊動脈、肝右動脈和副右肝管穿行，是手術中易發(fā)生誤傷的危險區(qū)。②膽總管與主胰管匯合成一略膨大的共同管道（Vater壺腹），開口于十二指腸乳頭，若結石嵌頓于此產生急性完全性膽道和胰管梗阻，將導致嚴重后果。③膽總管的十二指腸腸壁內段及壺腹外層有Oddi括約肌圍繞，可調節(jié)膽汁的流動，若此肌痙攣影響膽汁引流，可行Oddi括約肌成形術。第二節(jié) 膽道疾病特殊檢查及護理學習要求了解：膽道疾病常用的特殊檢查方法。熟悉：膽道特殊檢查前后的護理要點。重點和難點問題1.B超檢查 是一種最常用的無創(chuàng)性檢查方法，對診斷常見膽道疾病具有敏感性和特異性，診斷膽囊結石的準確率可達95%以上，但對肥胖及胃腸積氣較多者（如胃鏡、腸鏡檢查后），效果較差。護理：叮囑病人檢查前1日進無油素食，檢查日空腹，使膽囊充盈利于顯影。2.經皮肝穿刺膽道造影（PTC）及經皮肝穿刺置管引流（PTCD） 可清晰顯示肝內外膽管和梗阻部位，是當前膽道外科的一項重要診斷技術。本法是一種有創(chuàng)性檢查，術后可能發(fā)生膽汁漏、出血、感染等并發(fā)癥，故有明顯出血傾向、肝腎功能不良或伴大量腹水者忌用。護理：①術前：檢查凝血功能，注射維生素K；預防性應用抗生素；做碘過敏試驗；術前半小時注射鎮(zhèn)靜劑；做好剖腹探查手術準備，以便及時處理并發(fā)癥。②術后：臥床休息24小時，監(jiān)測生命體征；加壓包扎切口，觀察有無膽汁漏、出血或感染等并發(fā)癥；PTCD后，妥善固定引流管，保持引流通暢，觀察、記錄引流液的性狀和量，3日內避免劇烈咳嗽和嘔吐，以防導管脫出，引起膽汁漏和出血。3.經內鏡逆行胰膽管造影（ERCP） 是一種逆行的膽道造影，可顯示膽道及胰管的解剖和病變。本檢查可誘發(fā)急性胰腺炎、膽管炎、腸穿孔等并發(fā)癥。護理：檢查前，做好碘過敏試驗及術中用藥準備。檢查后，若2小時無不良反應，可進食；注意觀察有無急性胰腺炎、膽管炎或腸穿孔等并發(fā)癥。6.術中和術后經T型管膽管造影 術中造影，可判斷膽道系統(tǒng)病變的性質和程度，有助于決定是否探查膽總管及采用何種手術方式；拔T型管前造影，可了解膽管內有無殘留病變及膽道通暢情況，有助于決定是否拔管。護理：T型管造影時，應將造影劑緩慢地注入；造影后，立即將造影劑抽出，再引流1～2日，繼續(xù)做好T型管護理。第三節(jié) 膽道蛔蟲病學習要求了解：膽道蛔蟲病的診斷及處理要點。熟悉：膽道蛔蟲病的臨床表現及護理要點。重點和難點問題1.臨床表現 ①腹痛：突發(fā)上腹劍突下鉆頂樣絞痛，呈陣發(fā)性反復發(fā)作，常伴惡心、嘔吐，甚至嘔吐蛔蟲。發(fā)作間歇期，絞痛緩解甚至完全消失。②發(fā)熱、黃疸：少數病人可因繼發(fā)感染或蛔蟲阻塞膽道，引起黃疸、發(fā)熱。③體征：腹柔軟，劍突下或稍偏右有壓痛，但無腹膜刺激征。癥狀重而體征輕微是膽道蛔蟲病的特征。2.處理原則及護理要點 多數經抗感染、利膽及驅蟲等保守治療可治愈，只有少數膽道梗阻難以解除的病人才考慮手術治療。護理要點：評估疼痛發(fā)作情況，遵醫(yī)囑給解痙止痛藥物；驅蟲藥應選擇清晨空腹或晚上臨睡前服用；指導病人養(yǎng)成良好衛(wèi)生習慣。第四節(jié) 膽石癥和膽道感染學習要求熟悉：膽結石的成因、類型及部位；膽石癥和膽道感染的病因和病理。熟悉：膽石癥和膽道感染的臨床表現、診斷要點、處理原則。掌握：膽石癥和膽道感染病人的護理。重點和難點問題囊結石及膽囊炎1.臨床表現及診斷要點 單純膽囊結石常無明顯癥狀，當結石嵌頓于膽囊頸部時，可表現為：①膽絞痛：右上腹陣發(fā)性絞痛，向右肩背部放射，常在進油膩食物數小時后發(fā)生。②惡心、嘔吐。③寒顫、高熱：見于膽囊積膿、壞死穿孔時。④右上腹壓痛和肌緊張，Murphy征陽性。⑤B超檢查，顯示膽囊腫大、膽囊壁水腫，可有結石影像。2.處理原則 ①非手術治療：適用于病情較輕者，但必須密切觀察病情變化。治療措施包括：禁飲食、胃腸減壓、解痙止痛、糾正水電解質及酸堿失衡、補充營養(yǎng)、使用抗生素及維生素K等。②手術治療：診斷明確反復發(fā)作者，首選膽囊切除術；年老體弱或伴有嚴重心肺疾病，不能耐受膽囊切除術或膽囊炎癥嚴重者，先行膽囊造口術，待病情穩(wěn)定后行膽囊切除術；有梗阻性黃疸病史者，在膽囊切除同時行膽總管探查和引流手術；慢性膽囊炎，可行腹腔鏡膽囊切除術。③體外震波碎石術：適用于單發(fā)結石或直徑小于3cm超過3個的多發(fā)、無鈣化的膽固醇結石；要求病人膽囊功能良好，無重要器官疾病。3.護理診斷/護理問題（1）疼痛 與結石導致膽囊管痙攣、手術對組織的損傷等有關。（2）體溫過高 與感染擴散、毒素吸收有關。（3）潛在并發(fā)癥 膽囊穿孔、感染性休克。4.護理措施（1）非手術治療及手術前護理：①心理護理。②病情觀察：若出現生命體征改變，如體溫明顯增高、呼吸急促、脈搏增快、血壓下降及意識障礙等，應警惕感染性休克；若腹痛加重，伴腹膜刺激征，出現黃疸或黃疸加深，提示感染嚴重；動態(tài)監(jiān)測血常規(guī)及有關生化指標，也有助于病情判斷。③臥床休息：取平臥位，有腹膜炎者宜取半臥位。④解痙止痛：給阿托品、硝酸甘油等；禁用嗎啡，因嗎啡可引起Oddi括約肌收縮，增加膽道內壓力。⑤改善凝血機制：給維生素K及保肝藥物。⑥飲食與輸液：能進食者，給低脂、高熱量、高維生素、易消化飲食，肝功能較好者，給高蛋白飲食；不能進食者，給靜脈營養(yǎng)。⑦抗感染：給予抗生素和甲硝唑等。（2）手術后護理：與急性腹膜炎病人的護理基本相同，但如術中探查膽總管，尚需做好T型管和腹腔引流管的護理。二、膽管結石及膽管炎1.臨床表現及診斷要點 ①Charcot三聯癥：膽總管結石合并感染時，出現腹痛、寒戰(zhàn)與高熱、黃疸，稱為Charcot三聯癥。②感染性休克癥狀：結石梗阻嚴重時，可致急性梗阻性化膿性膽管炎，表現為Charcot三聯癥＋血壓下降＋意識改變（如煩躁不安、譫妄、昏迷等）。③其他：白細胞增高；急性梗阻性化膿性膽管炎時，可出現肝功損害和血培養(yǎng)（＋）；B超顯示膽總管增粗，內有結石影像；CT、ERCP檢查，可顯示梗阻的部位和性質。2.處理原則 ①引流術：急性梗阻性化膿性膽管炎病情兇險，需在積極抗休克的基礎上緊急手術引流。目的是切開膽總管，引流膽汁，降低膽道內壓力，減少細菌和毒素進入血流，挽救生命。②取石術：可切開膽總管取石＋T型管引流，或經膽道鏡取石。③膽腸吻合術：可作膽總管空腸Roux-y吻合術或膽總管十二指腸吻合術。④綜合治療：如碎石-取石-溶石-引流相結合、中西醫(yī)治療相結合等。3.護理診斷/護理問題（1）疼痛 與結石導致膽總管梗阻平滑肌痙攣、手術對組織的損傷等有關。（2）體溫過高 與感染擴散、膽道壓力過高細菌和毒素入血等有關。（3）有皮膚完整性受損的危險 與膽鹽沉積導致瘙癢，搔抓皮膚有關。（4）營養(yǎng)失調，低于機體需要量 與代謝增強、進食減少或禁食等有關。（5）潛在并發(fā)癥 感染性休克。4.護理措施 手術前與急性膽囊炎手術前護理相同。手術后除腹部外科一般護理外，應重點注意：（1）觀察并發(fā)癥：①術后膽道出血：可表現為T型管內引出鮮血、嘔血或黑便；②急性肝衰竭：可表現出精神癥狀、低鉀血癥、高熱及血壓下降等。（2）T型管的護理：是膽道手術后護理的重點。①妥善固定引流管；②保持引流通暢；③觀察記錄引流液的顏色、性狀（如渾濁、泥沙、蛔蟲、沉淀）及引流量，并觀察病人癥狀（腹痛、發(fā)熱、黃疸）的改善情況；④拔管：T型管一般手術后14日拔除。拔管前試夾管1～2日，如無飽脹、腹痛、發(fā)熱、黃疸等，行T型管造影，證實膽道通暢，再引流1～2日可拔管，如造影發(fā)現膽道內仍有病變，T型管可暫不拔出，讓病人帶管出院。第二十五章 胰腺疾病病人的護理第一節(jié) 解剖生理概要學習要求了解：胰腺的解剖生理特點。第二節(jié) 胰腺炎學習要求了解：急性胰腺炎的病因、病理；慢性胰腺炎。熟悉：急性胰腺炎的臨床表現、特殊檢查、處理原則及護理。重點和難點問題一、急性胰腺炎的臨床表現及診斷要點1.腹痛 是主要癥狀。在飽餐或大量飲酒后突發(fā)左上腹劇痛，并可向左肩、腰背部放射，常伴惡心、嘔吐。2.腹脹 初期為反射性腸麻痹，后期則為急性腹膜炎引起的腸麻痹。3.腹膜刺激征 水腫性胰腺炎，僅有局限性上腹部壓痛，出血壞死性胰腺炎，出現明顯腹膜刺激征。4.休克 見于急性重癥胰腺炎病人。5.發(fā)熱和黃疸 初期常中度發(fā)熱，體溫在38℃左右；合并膽管炎者，可伴寒戰(zhàn)、高熱及黃疸；胰腺壞死伴感染時，高熱為主要癥狀之一。6.出血傾向 少數病人可因激活的胰酶損傷血管壁引起臍周青紫色斑（Gullen征）或兩側腰部青紫色斑（Grey-Turner征），嚴重者可致DIC。7.包塊 炎癥局限可形成胰腺周圍膿腫或胰腺假性囊腫。8.實驗室及其他檢查 ①胰酶測定：血清淀粉酶、尿淀粉酶和血清脂肪酶均升高。②腹腔穿刺：抽出液為血性混濁液體，可見脂肪小滴。③B超、CT、腹部X線平片等檢查，都有助于診斷。二、急性胰腺炎的處理原則1.非手術治療 適用于急性胰腺炎初期、輕型及無感染的病人。主要是減少胰液分泌，增強機體抵抗能力，預防感染及防治并發(fā)癥。常用措施：①禁飲食、胃腸減壓。②靜脈輸液和營養(yǎng)支持。③使用胰酶抑制劑，如抑肽酶、胰島素、胞二磷膽堿等。④使用抑制胰腺外分泌的藥物，如阿托品、東莨菪堿等。⑤早期使用抗生素和甲硝唑。⑥給予糖皮質激素，以抗炎抗休克，降低死亡率。2.手術治療 適用于出血壞死性胰腺炎、膽源性胰腺炎、急性胰腺炎非手術治療無效者。對繼發(fā)性胰腺炎感染者，行胰腺周圍壞死組織清除，腹腔引流術；對膽源性胰腺炎者，應手術解除膽道梗阻，如膽總管切開引流。三、急性胰腺炎病人的護理診斷/護理問題1.疼痛 與胰腺的自身消化、滲出液刺激壁腹膜等有關。2.潛在并發(fā)癥 水、電解質及酸堿失衡、低血容量性休克、腹腔感染、腎衰竭、成人型呼吸窘迫綜合征、DIC等。3.營養(yǎng)失調，低于機體需要量 與禁飲食、機體消耗增加等有關。四、急性胰腺炎病人的護理措施1.一般護理 包括臥床休息；禁飲食、胃腸減壓；解痙鎮(zhèn)痛和癥狀護理等。2.并發(fā)癥的觀察及護理 嚴密觀察意識、體溫、脈搏、呼吸、血壓、尿量及尿比重；記錄出入量；觀察大便次數和性狀；抽血作血氣分析，測定血電解質、肌酐、尿素氮等，發(fā)現異常，及時報告醫(yī)生，并協(xié)助處理。3.管道護理 急性出血壞死性胰腺炎術后留置的導管較多，應做好標記；保持各管道通暢；觀察引流液的性狀和量；防止逆行感染。4.營養(yǎng)支持 禁飲食期間，可給予胃腸外營養(yǎng)，病情穩(wěn)定后逐步恢復正常飲食。第三節(jié) 胰腺腫瘤學習要求了解：常見胰腺腫瘤的病因、病理、診斷要點及處理原則。熟悉：常見胰腺腫瘤的臨床表現及護理。重點和難點問題一、胰腺癌和壺腹部癌二者均為惡性腫瘤，臨床表現基本相似，只是壺腹部癌癥狀出現早，通常能早期發(fā)現、早期治療，預后優(yōu)于胰頭癌。1.臨床表現 ①腹痛：為持續(xù)而進行性加重的上腹部飽滿、悶脹和隱痛；晚期疼痛劇烈，向腰背部放射，一般止痛藥無效。②黃疸和腹水：進行性加重的梗阻性黃疸是胰頭癌最突的癥狀；黃疸嚴重時，皮膚瘙癢；晚期可伴有腹水。③消化道癥狀：食欲減退、厭食油膩、消化不良或腹瀉等。④其他：如乏力、消瘦、腹部腫塊、惡病質、癌腫轉移癥狀等。2.護理診斷/護理問題（1）疼痛 與癌腫迅速生長牽拉包膜、侵犯神經等有關。（2）營養(yǎng)失調，低于機體需要量 與食欲減退、消化不良、腹瀉及腫瘤消耗等有關。（3）有皮膚完整性受損的危險 與膽鹽沉積致瘙癢、搔抓皮膚有關。3.手術治療病人的護理要點 ①心理護理：病情嚴重，手術范圍廣，痛苦大，應加強心理支持。②手術后應以營養(yǎng)支持和維持血糖水平為護理重點。術后囑病人選擇富含營養(yǎng)的低脂飲食，少量多餐，可給予消化酶和止瀉劑，必要時給予胃腸外營養(yǎng)；測定血糖、尿糖及酮體，遵醫(yī)囑給予胰島素20～30U/d，控制血糖在8.4～11.2mmol/L，避免發(fā)生低血糖。二、胰島素瘤1.臨床表現 有兩方面：①由胰島B細胞胰島素分泌亢進而產生的一系列低血糖癥狀，常于清晨、空腹、勞累、情緒緊張或激動時發(fā)作。②長期反復低血糖導致的腦細胞退行性變癥狀，如抑郁、嗜睡、智力減退、癡呆及精神失常等。2.診斷要點 ①Whipple三聯癥：胰島素瘤所致的低血糖符合Whipple三聯癥的條件。②葡萄糖耐量試驗：呈低水平狀態(tài)。③饑餓試驗：48小時內可誘發(fā)低血糖。④甲苯磺丁脲耐量試驗：可出現陽性結果。⑤血胰島素測定：為直接依據，若明顯增高有診斷價值。⑥CT及MRI：可顯示1cm以上腫瘤。?第二十六章 周圍血管疾病病人的護理第一節(jié) 下肢靜脈曲張學習要求了解：下肢靜脈的解剖生理；下肢靜脈曲張的病因和處理原則。熟悉：下肢靜脈曲張的臨床表現、診斷要點及護理。重點和難點問題一、臨床表現及診斷要點1.臨床表現 ①下肢沉重、酸脹：病情較輕時，僅在站久后出現。②淺靜脈擴張、隆起、蜿蜒成團：病程越長，癥狀越重。③皮膚營養(yǎng)障礙：表現為色素沉著、脫屑、瘙癢、濕疹樣變，甚至慢性潰瘍。④并發(fā)癥：血栓性靜脈炎、出血、慢性潰瘍和潰瘍癌變。2.檢查方法 以大隱靜脈曲張為例，介紹兩種檢查方法：①Perthes試驗：在阻斷淺靜脈的情況下，促進下肢肌肉收縮，使淺靜脈的血流向深靜脈，可判斷深靜脈通暢情況。方法：站立待曲張靜脈充盈 大腿上1/3扎止血帶 下蹲起立10次 曲張靜脈消失，表示深靜脈通暢，反之，不通暢。②Trendelenburg試驗：可判斷大隱靜脈瓣膜交通支瓣膜功能情況。方法：平臥抬高患肢待曲張靜脈消失 大腿上1/3扎止血帶 站立 立即放松止血帶 曲張靜脈自上而下充盈，為大隱靜脈瓣膜功能不全。如站立 不放松止血帶 曲張靜脈迅速充盈，為交通支瓣膜功能不全；松止血帶后充盈加重，為大隱靜脈和交通支靜脈瓣膜功能都不健全。二、手術前后護理要點1.手術前 嚴格皮膚準備；有患肢水腫者，囑其臥床休息，并抬高患肢30～40o，以減輕水腫；皮膚有慢性炎癥、濕疹樣變或潰瘍者，給局部用藥或換藥，全身應用抗生素。2.手術后 患肢抬高30o，并作足背伸屈運動，以促進靜脈回流。下肢靜脈剝脫術后24～48小時下床活動，患肢應用彈力繃帶包扎2周，并觀察繃帶的松緊以及有無局部出血、感染和血栓性靜脈炎等并發(fā)癥。?第二節(jié) 血栓閉塞性脈管炎學習要求了解：血栓閉塞性脈管炎的病因、病理、診斷要點和處理原則。熟悉：血栓閉塞性脈管炎的臨床表現和護理。重點和難點問題一、臨床表現第一期（局部缺血期）：以血管痙攣為主，因患肢供血不足，出現肢端發(fā)涼、怕冷、麻木等異常感覺；間歇性跛行；足背動脈和脛后動脈搏動減弱；可伴有游走性血栓靜脈炎。第二期（營養(yǎng)障礙期）：除血管痙攣外，還有明顯的動脈壁增厚和血栓形成，患肢缺血更加嚴重，出現靜息痛；足及小腿皮膚蒼白、干冷、肌肉萎縮、趾甲增厚；足背動脈和脛后動脈搏動消失。第三期（壞疽期）：患肢動脈完全閉塞，其遠端因無血供而發(fā)生干性壞疽；繼發(fā)感染，可轉成濕性壞疽；常伴全身中毒癥狀。二、處理原則及護理1.一般療法及護理 告知病人戒煙、適當休息、患肢保暖、防止外傷；用強痛定、顱痛定止痛；指導病人進行Buerger運動，以促進側支循環(huán)的建立。2.藥物療法及護理 ①改善微循環(huán)：如低分子右旋糖酐、復方丹參注射液靜點。②擴血管：如妥拉蘇林、煙酸、硫酸鎂口服。③支持療法：如輸液、輸血，以增強機體抵抗力；應用抗生素，以控制感染。3.高壓氧治療 能提高血氧分壓，改善組織缺氧。4.手術治療 對血管痙攣為主者，可用腰交感神經切除術；對血栓阻塞動脈為主者，可用動脈血栓內膜剝脫術、動脈旁路移植術、大網膜移植術等；對肢端壞疽者，可用清創(chuàng)術或截肢術。術后護理要點：①臥位與活動：靜脈手術后抬高患肢30o，動脈手術后患肢平置；靜脈重建術后應臥床制動1周，動脈重建術后臥床制動2周，臥床期間進行踝關節(jié)的伸曲運動，以促進靜脈回流。②病情觀察：觀察脈搏、血壓及切口情況；血管重建及動脈內膜剝脫術后，觀察患肢遠端皮溫、顏色、感覺及動脈搏動，以判斷血管通常情況。③防治感染：繼續(xù)給予抗生素，并做切口護理。第三節(jié) 靜脈血栓形成學習要求了解：靜脈血栓形成的病因和診斷要點。熟悉：靜脈血栓形成的臨床表現、處理原則和護理。重點和難點問題一、臨床表現1.肢體淺靜脈血栓形成 好發(fā)于下肢的大、小隱靜脈，上肢的頭靜脈和貴要靜脈。多為血栓性靜脈炎，局部疼痛、紅腫、條索狀壓痛。2.下肢深靜脈血栓形成 常發(fā)生于以下兩個部位：①小腿肌肉靜脈叢：是手術后深靜脈血栓形成最常見部位，小腿疼痛、腫脹、壓痛，踝關節(jié)過度背屈可致小腿疼痛。②髂股靜脈：是產后深靜脈血栓形成最常見的部位，起病急，整個下肢明顯腫脹，患側髂窩、股三角區(qū)疼痛和壓痛，淺靜脈曲張，患肢皮溫升高，伴有發(fā)熱；嚴重者，深靜脈廣泛血栓形成，肢體極度腫脹，可對下肢動脈造成壓迫或引起動脈強烈痙攣，導致動脈血供障礙，甚至引起肢體壞疽。二、處理原則淺靜脈血栓形成 常用非手術療法，如局部熱敷，使用地塞米松、菠蘿蛋白酶等。2.深靜脈血栓形成 對發(fā)病在72小時以內或肢體有壞疽可能者，可采用手術療法（Fogarty導管取栓術），一般采用非手術療法：①一般治療：臥床休息1～2周，抬高患肢下床活動時，穿彈力襪或扎彈力繃帶。②抗凝療法：是最主要的方法。常用肝素和香豆素類衍化物。一般是先用肝素5～7日，第6日接著用香豆素類衍化物維持，維持時間的長短，依血栓的部位而定。③溶栓治療：適用于發(fā)病不超過72小時者，常用尿激酶和鏈激酶。④祛聚療法：常用低分子右旋糖酐、阿司匹林、雙嘧達莫和丹參等。三、護理措施1.預防血栓形成 長期臥床是引起下肢深靜脈血栓形成的主要原因，因此對手術后臥床病人，應定時更換體位，避免在腘窩墊枕及過度屈髖，指導病人堅持適當的肢體運動，并觀察有無深靜脈血栓形成的癥狀和體征，若病情允許鼓勵病人盡早下床活動，以促進血液循環(huán)；對長期靜脈輸液或經靜脈給藥的病人，應作好靜脈穿刺計劃，以保護靜脈。2.非手術療法的護理與手術前準備（1）休息與活動：急性期絕對臥床休息2周；患肢抬高，超過心臟水平20～30cm；輕度床上活動，禁止患肢按摩，以防血栓脫落造成栓塞。（2）病情觀察：①觀察體溫及患肢皮溫、顏色、腫脹、動脈搏動情況。②抗凝或溶栓療法期間，觀察有無出血傾向，定時檢查凝血時間及凝血酶原時間。③觀察有無胸痛、呼吸困難、血壓下降等肺動脈栓塞征象。（3）病人教育：告誡病人戒煙，因煙中的尼古丁會引起血管收縮；進食低脂、高纖維素的食物，以防便秘時用力排便影響下肢靜脈回流。（4）手術前準備：①年老體弱者，應全面了解重要臟器功能及有無糖尿病，必要時積極治療。②為預防感染，應嚴格備皮和預防性使用抗生素。③練習臥床大、小便，術前2～3日起改少渣飲食，術前晚灌腸。3.手術后護理（1）體位和活動：抬高患肢30o，鼓勵盡早活動，以防再次血栓形成，恢復期增加活動量，以促進血栓形成深靜脈的再通及側支循環(huán)的建立。（2）病情觀察：觀察患肢遠端的皮溫、色澤、感覺及動脈搏動，判斷血管的通暢情況；監(jiān)測凝血時間及凝血酶原時間，觀察有無出血傾向，判斷抗凝劑應用是否適當。（3）防治感染：遵醫(yī)囑給予抗生素。第二十七章?顱內壓增高病人的護理第一節(jié) 顱內壓增高學習要求了解：顱內壓增高的病因和病理。熟悉：臨床表現、診斷要點和處理原則。掌握：顱內壓增高病人的護理。重點和難點問題一、顱內壓增高的定義和原因成人顱腔被視為半密閉的容積不變的體腔，其內有腦組織、腦脊液和血液，內容物的總體積與顱腔容積相適應，使顱內保持著穩(wěn)定的壓力，稱顱內壓。通常以側臥位腰穿測得的腦脊液壓力來代表，成人正常值為0.7～2.0kPa（70～200mmH2O），兒童為0.5～1.0kPa（50～100 mmH2O），當顱內壓持續(xù)高于正常值范圍時，稱為顱內壓增高。引起顱內壓增高的原因可歸納為三類：一是顱腔內正常內容物體積的增加，如腦水腫、腦積水、腦血流量增加等。二是顱腔占位性病變，如顱內血腫、腦腫瘤、腦膿腫等。三是顱腔容積的縮小，狹顱癥、顱底陷入癥等。急性顱內壓增高的臨床表現1.顱內壓增高 三主癥 即頭痛、嘔吐和視神經乳頭水腫，是顱內壓增高的典型表現。頭痛最常見，多發(fā)生于清晨；嘔吐常于頭痛劇烈時出現，呈噴射性；視神經乳頭水腫是重要的客觀體征。2.生命體征變化 血壓升高，尤以收縮壓增高明顯，脈壓增大；脈搏緩慢，宏大有力；呼吸深慢等。三、護理診斷/護理問題1.潛在并發(fā)癥 腦疝。2.頭痛、嘔吐 與顱內壓增高有關。3.有受傷的危險 與視力障礙、肢體活動障礙、癲癇發(fā)作、意識障礙等有關。四、護理措施1.一般護理 ①觀察和記錄意識、瞳孔、血壓、脈搏、呼吸及體溫的變化。②床頭抬高15～30o臥位。③高流量給氧。④意識清醒者，給予普通飲食，但適當減少鹽的攝入；不能進食者，給予靜脈補液，但成人日補液量限制在2000ml以內 （其中含鹽溶液不超過500ml），輸液速度不超過15～20滴/分，保證尿量24小時不少于600ml即可。2.、癥狀護理 ①高熱者，采取降溫措施。②躁動者，不可強行約束，應查找原因對因處理，必要時給予鎮(zhèn)靜劑。③嘔吐者，及時清除嘔吐物，防止誤吸，并提供嘔吐后清潔護理。④視力障礙或肢體活動障礙者，提供生活護理，以防意外受傷。⑤頭痛嚴重者，給鎮(zhèn)靜止痛劑。⑦意識不清者，定時翻身、拍背和口腔護理，防止肺部并發(fā)癥。3.防止顱內壓突然增高 ①保持呼吸道通暢：及時清除呼吸道分泌物和嘔吐物，防止誤吸；安置合適臥位，防止頸部過屈或過伸；有舌后墜者，及時安置口咽通氣道；不能有效排痰者，協(xié)助氣管切開。②防止用力、劇咳和便秘：告知病人勿突然用力提取重物；進食時防止嗆咳，并注意保暖，防止受涼；鼓勵攝入粗纖維類食物，如2日不解大便應給予緩瀉劑，已出現便秘者應先手法掏出干硬的糞便，再給緩瀉劑或低壓、小量灌腸。③控制癲癇發(fā)作：遵醫(yī)囑給予抗癲癇藥物，癲癇發(fā)作過后給予脫水藥物。4.降低顱內壓的護理（1）脫水治療：是降低顱內壓的主要方法。急性顱內壓增高，常用25%甘露醇成人125～250ml靜點（20～30分鐘滴入），每日 2～4次；呋塞米20～40mg靜注，每日2～4次。慢性顱內壓增高者，可口呋塞米20～40mg，每日3次，乙酰唑胺25～50mg，每日3次。進行脫水治療時，應嚴格按時定量給藥，記錄出入量，觀察顱內壓增高癥狀的改善情況，注意藥物的副作用，如電解質紊亂。（2）糖皮質激素治療：急性顱內壓增高者，常用地塞米松5～10mg或氫化可的松100mg 靜注，每日1～2次。慢性者，可口服地塞米松0.75mg 或潑尼松5～10mg，每日1～3次。糖皮質激素治療期間應注意觀察藥物的副作用，如消化道出血；也會使感染機會增加，故應采取預防措施，如必要的隔離、保持皮膚清潔等。（3）輔助過度換氣：遵醫(yī)囑給予肌松劑，調節(jié)呼吸機的各種參數，定時抽血作血氣分析，維持PaO2 在12～13kPa（90～100mmHg），PaCO2在3.33 ～4.0kPa（25～30mmHg）為宜。（4）冬眠低溫療法：參見第二節(jié)。第二節(jié) 冬眠低溫療法學習要求熟悉：冬眠低溫療法的適應證和禁忌證。掌握：冬眠低溫療法的護理。重點和難點問題冬眠低溫療法病人的護理包括以下內容：1.做好房間及物品準備，測量和記錄生命體征、意識狀態(tài)、瞳孔和神經系統(tǒng)體征。2.遵醫(yī)囑給予冬眠藥物，待病人熟睡后施行物理降溫，如頭部戴冰帽、體表大血管走行處置冰袋，有條件時安置病人臥冰毯。降溫速度以每小時1oC為宜，維持肛溫在34～33oC ，腋溫33～31oC。一般持續(xù)3～5日。3.低溫冬眠療法期間，應注意：①觀察和記錄體溫、脈搏、呼吸、血壓，當脈搏超過100次/分、收縮壓低于13.3kPa（100mmHg）、呼吸低于10次/分或不規(guī)則時，應報告醫(yī)生。②觀察受冷處皮膚和肢體末端血液循環(huán)情況，定時按摩，防止凍傷。③調整和控制冬眠藥物的靜點速度，防止體溫過大波動。④定時翻身、拍背，防止肺部并發(fā)癥，并注意動作要輕、緩、穩(wěn)，以防體位性低血壓。⑤使用鼻飼者，食物溫度應與當時體溫一致。⑥觀察冬眠療法的并發(fā)癥，如胃潴留、腹脹、便秘、胃出血、肺炎、褥瘡等。4.停止冬眠療法時，先分批停用物理降溫，再停用冬眠藥物，并加蓋毛毯，待體溫自然回升。第三節(jié)?腦疝學習要求了解：腦疝的解剖學基礎。熟悉：腦疝的臨床表現和搶救配合。重點和難點問題1.腦疝的發(fā)生機制和概念 正常情況下，顱腔被大腦鐮和小腦幕分割成壓力均衡、彼此相通的各分腔，小腦幕以上稱幕上腔，又分為左右兩分腔，容納左右大腦半球；小腦幕以下稱為幕下腔，容納小腦、腦橋和延髓。當某種原因引起某一分腔的壓力增高時，腦組織即可從高壓力區(qū)通過解剖間隙或孔道向低壓區(qū)移位，從而引起一系列的臨床癥狀和體征，稱為腦疝。2.小腦幕切跡疝的臨床特點 幕上組織（顳葉海馬回、溝回）通過小腦幕切跡被擠向幕下，稱小腦幕切跡疝。表現特點：①顱內壓增高加重。②進行性意識障礙。③瞳孔變化：患側瞳孔先短暫縮?。▌友凵窠浭艽碳ぃ?，繼之進行性散大（動眼神經逐漸麻痹），對光反射遲鈍或消失。④肢體癱瘓：病變對側肢體中樞性癱瘓，病理征陽性（錐體束受壓）。⑤晚期出現繼發(fā)性腦干損傷癥狀，如深度昏迷、雙側瞳孔散大、去大腦強直、生命體征嚴重紊亂，最后呼吸心跳停止。3.枕骨大孔疝的臨床特點 幕下小腦扁桃體及延髓，經枕骨大孔被擠向椎管內，稱枕骨大孔疝。表現特點：劇烈頭痛，頻繁嘔吐，頸項強直，強迫頭位和生命體征改變，以意識障礙和瞳孔變化出現較晚，而呼吸改變明顯和呼吸驟停發(fā)生較早為特點。第二十八章 顱腦損傷病人的護理第一節(jié) 頭皮損傷學習要求熟悉：頭皮血腫、頭皮裂傷和頭皮撕脫傷。重點和難點問題1.頭皮損傷的類型 ①頭皮血腫：系頓性暴力所致，依血腫出現在頭皮的具體層次，分為皮下血腫、帽狀腱膜下血腫和骨膜下血腫。②頭皮裂傷：系銳器切、砍或鈍器打擊所致，出血較多，不易自止。③頭皮撕脫傷，多由于發(fā)辮受機械力牽扯所致，大塊頭皮自冒狀腱膜下層或連同顱骨骨膜一并被撕脫，因大量失血和劇烈疼痛可導致休克。2.頭皮損傷的處理原則 ①頭皮血腫：較小者，1～2周可自行吸收，無需處理；較大者，可在48小時后穿刺抽吸加壓包扎。②頭皮裂傷：立即加壓包扎，清創(chuàng)縫合（因頭皮血供豐富，其時限可放寬至傷后24小時）；必要時使用抗生素和TAT預防感染。③頭皮撕脫傷：應在壓迫止血、防治休克和徹底清創(chuàng)的前提下行頭皮再植術；若不能再植，應徹底清創(chuàng)后，行顱骨外板多處鉆孔，深達板障，待骨孔中長出肉芽后，再行二期植皮術；常規(guī)使用抗生素和TAT預防感染。第二節(jié) 顱骨骨折學習要求了解：顱骨骨折的機制。熟悉：顱骨骨折的臨床表現、診斷要點和處理原則。掌握：顱骨骨折病人的護理。重點和難點問題一、臨床表現和診斷要點1.顱蓋骨骨折 線形骨折最常見，傷處可有壓痛、腫脹，主要依靠X線攝片確診。凹陷骨折，局部可捫及下陷區(qū)，可有偏癱、失語、癲癇等癥狀，X線攝片或CT檢查能明確診斷。2.顱底骨骨折 顱前窩骨折，眼眶周圍及球結膜下瘀血斑，腦脊液鼻漏，可合并Ⅰ、Ⅱ對腦神經損傷。顱中窩骨折，乳突皮下淤血斑，腦脊液鼻漏或耳漏，常合并Ⅶ、Ⅷ對腦神經損傷。顱后窩骨折，乳突皮下、枕后區(qū)皮下或咽后壁淤血斑，偶有合并Ⅸ～Ⅻ對腦神經損傷。顱底骨折主要依據臨床表現作出診斷，X線攝片不易顯示骨折線，CT檢查有重要的診斷價值。二、護理診斷/護理問題1.潛在并發(fā)癥 顱內血腫。2.有顱內感染的危險 與顱底骨折合并腦脊液漏、骨折線通過氣竇有關。3.焦慮 與擔憂頭痛、腦脊液外溢、腦神經損傷等有關。三、顱底骨折合并腦脊液漏的護理措施1.促進硬腦膜破口愈合 安置床頭抬高30o患側臥位，籍重力作用使腦組織移向顱底貼附于硬腦膜，逐漸粘連而封閉硬腦膜破口，待腦脊液漏停止3日后，可改其他臥位。2.預防顱內感染 ①每日2次清潔、消毒鼻前庭、外耳道。②在鼻前庭、外耳道放置干棉球吸附漏出之腦脊液，棉球浸濕后，隨時更換，并由此估計漏出量的變化。③禁止鼻腔、耳道的填塞、沖洗和滴藥。④腦脊液鼻漏者，禁止經鼻腔置胃管、吸痰和鼻導管給氧。⑤告知病人勿挖耳、摳鼻，避免連續(xù)咳嗽、打噴嚏、擤鼻涕、屏氣等可引起顱內壓突然升降的動作。⑥遵醫(yī)囑給予抗生素和TAT。第三節(jié) 腦損傷學習要求了解：腦損傷的機制；.腦挫裂傷的病理生理。熟悉：腦震蕩及腦挫裂傷、顱內血腫的臨床表現和處理原則。重點和難點問題一、腦震蕩的臨床特點頭部受到暴力作用后，立即出現短暫的大腦功能障礙，而無器質性的腦組織損害者稱為腦震蕩，是腦損傷中最輕的一種。其臨床特點是：①傷后立即出現意識障礙，不超過30分鐘；同時伴有面色蒼白、出汗、血壓下降、肌張力減低等，但隨意識的恢復很快趨于正常。②清醒后，對受傷經過及傷前近期事物不能記憶，稱逆行性遺忘；常述頭痛、頭暈、嘔吐等，短期內可好轉。③神經系統(tǒng)檢查、腦脊液檢查均無異常。④無需特殊治療和護理，一般臥床休息1～2周，給予鎮(zhèn)靜劑，多數順利康復，預后良好。二、腦挫裂傷的臨床表現臨床表現與腦損傷的部位、范圍、程度及有無繼發(fā)性腦損傷有關。1.意識障礙 傷后多立即出現，一般在30分鐘以上，可數小時到數月不等。2.生命體征改變 多數比較明顯，一般早期都有血壓下降、脈搏細弱、呼吸淺快，常于傷后不久逐漸恢復；如繼發(fā)腦水腫或顱內血腫，則生命體征短期內自行恢復，且出現急性顱內壓增高的生命體征改變。3.神經系統(tǒng)體征 傷后立即出現局灶癥狀和體征（ 啞區(qū) 例外），如腦皮質功能區(qū)受損，出現偏癱、抽搐、失語等。4.腦干損傷 是特殊部位的腦損傷，是嚴重的，甚至是致命的損傷，其臨床特點是：①昏迷程度深，持續(xù)時間長。②早期出現嚴重生命體征紊亂。③瞳孔變化和眼征多樣。④四肢肌張力增高、去大腦強直。⑤并發(fā)中樞性高熱、消化道出血。三、急性顱內血腫的臨床表現不論哪一種外傷性急性顱內血腫，都有著大致相同的病理過程和臨床表現，即先有頭部受傷和原發(fā)性腦損傷癥狀，繼而顱內出血和血腫形成，出現腦受壓和局部激惹癥狀，最后發(fā)生腦疝，但各個部位血腫又有各自特點。1.急性硬腦膜外血腫 急性幕上血腫最常見，表現特點：①意識障礙有中間清醒期：因腦實質損傷較輕，故多數原發(fā)性昏迷時間很短，在血腫形成以前意識恢復清醒或好轉，一段時間后血腫形成并逐漸擴大，引起顱內壓增高并導致腦疝，病人再度出現昏迷，兩次昏迷之間有較明顯的 中間清醒期 ，這是硬腦膜外血腫典型的意識變化。②生命體征改變：如血壓升高、脈搏宏大，呼吸深慢等急性顱內壓增高的生命體征改變。③小腦幕切跡疝：患側瞳孔變化和對側肢體癱瘓等。2.急性硬腦膜下血腫 腦實質損傷較重，原發(fā)性昏迷時間長，中間清醒期不明顯。較早地出現顱內壓增高和腦疝癥狀。3.急性腦內血腫 腦實質損傷重，昏迷呈進行性加重。病情變化快，容易引起腦疝。如血腫累及重要功能區(qū)，神經系統(tǒng)體征明顯。第四節(jié) 護理學習要求熟悉：顱腦損傷病人的護理評估和護理問題掌握：顱腦損傷病人的護理措施。??重點和難點問題一、護理診斷/護理問題1.有窒息的危險 與意識不清，吞咽反射消失，口鼻分泌物、嘔吐物、外傷性出血等逆流入呼吸道有關。潛在并發(fā)癥 顱內壓增高、腦疝、癲癇、肺部感染、中樞性高熱、消化道出血。營養(yǎng)失調，低于機體需要量 與顱腦損傷后攝入不足，分解代謝增強有關。有皮膚完整性受損的危險 與臥床皮膚受壓、大小便控制不良有關。有受傷的危險 與意識不清、躁動不安、癲癇發(fā)作、肢體癱瘓等有關。二、現場急救措施1.防治窒息 盡快掏出口腔和咽部的血塊及嘔吐物，置病人于側臥位，頭后仰托起下頜；有舌后墜者，放口咽通氣道；必要時行氣管切開。2.妥善處理傷口 頭皮裂傷和撕脫傷者，立即加壓包扎止血；開放性顱腦損傷者，在外露的腦組織周圍置紗布卷，再覆蓋干紗布適當包扎；遵醫(yī)囑盡早使用抗生素和TAT預防感染。3.抗休克 一般閉合性顱腦損傷（除小兒外），不致有嚴重休克。一旦出現休克征象，應考慮合并其他部位損傷，如多發(fā)性骨折、內臟破裂等。立即置病人于平臥位，保暖、補充血容量，并協(xié)助查找原因。4.做好護理記錄 記錄受傷經過、檢查所見、急救處理經過以及病人的意識、瞳孔、生命體征、肢體活動等演變過程，供進一步處理時參考。三、病情觀察1.意識狀態(tài) 是最重要的指標?？赏ㄟ^對語言刺激反應、對痛刺激反應、生理反射、大小便控制和配合檢查等5個方面的觀察，或者通過睜眼、語言和運動3個方面的反應來判斷病人的意識狀況。意識障礙的程度可視力為腦損傷的輕重；意識障礙出現的早晚和有無繼續(xù)加重，可作為區(qū)別原發(fā)性和繼發(fā)性腦損傷的重要依據。2.生命體征 傷后可出現持續(xù)的生命體征紊亂。①體溫：傷后初期可有中度發(fā)熱，為吸收熱，體溫過低或中樞性高熱，為間腦或腦干損傷。②呼吸：注意呼吸節(jié)律、深淺，有無呼吸緩慢、嘆息樣呼吸、呼吸困難或呼吸停止。③脈搏：注意速率、節(jié)律，有無緩慢、宏大有力或增快、細弱不整。④血壓：注意血壓波動和脈壓變化。單項指標的變化應查找原因，幾項指標同時變化，應警惕繼發(fā)血腫導致的顱內壓增高。3.神經系統(tǒng)體征 具有定位意義。如出現下列情況之一，應懷疑繼發(fā)顱內血腫。①在傷后一段時間才出現神經系統(tǒng)體征。②除原有體征外又出現新的體征。③原有體征逐步加重。神經系統(tǒng)的體征多樣，應點掌握瞳孔和錐體束征的觀察。（1）瞳孔變化：有重要臨床意義。常見以下變化：①雙側瞳孔縮小、光反應遲鈍，伴有中樞性高熱、深昏迷，為腦橋損傷表現。②雙側瞳孔散大、光反應消失、眼球固定，伴深昏迷或去大腦強直，多為原發(fā)性腦干損傷或臨終前征象。③雙側瞳孔大小多變、光反應消失，伴眼球分離或異位，多為中腦損傷表現。④傷后立即出現一側瞳孔散大，見于視神經、虹膜及動眼神經損傷。⑤傷后一側瞳孔先有縮小，繼之散大，伴意識障礙加重，為小腦幕切跡疝征象。（2）錐體束征：對比檢查雙側的肌力、肌張力、感覺和病理反射。常見以下情況：①單肢癱瘓，在排除骨折、脫位和軟組織損傷后，應考慮對側大腦皮質運動區(qū)損傷。②傷后立即出現一側上下肢癱瘓，且相對穩(wěn)定，多為對側大腦皮質運動區(qū)廣泛損傷。③交叉性癱瘓，即一側腦神經周圍性癱瘓，對側肢體中樞性癱瘓，為腦干損傷的表現。④在傷后一段時間才出現一側肢體癱瘓，且進行性加重，應考慮幕上血腫引起小腦幕切跡疝。4.其他 頭痛、嘔吐、消化道出血等。第二十九章 常見顱腦疾病病人的護理第一節(jié) 顱腦先天性畸形學習要求了解：常見顱腦先天性畸形及顱腦先天性畸形病人的護理。第二節(jié) 腦膿腫?學習要求了解：腦膿腫病因、分類和處理原則。熟悉：腦膿腫的臨床表現。重點和難點問題主要知識點：1.腦膿腫的病因 腦膿腫是細菌侵入腦組織引起化膿性炎癥，并形成局限性膿腫，以慢性中耳炎或乳突炎引發(fā)的耳源性腦膿腫最多見。其次是敗血癥或身體其他部位感染灶的化膿菌經血液循環(huán)進入腦組織引起的血源性腦膿腫。2.臨床表現 多數近期有感染史。早期為急性化膿性感染的局部和全身癥狀，如發(fā)冷、發(fā)熱、頭痛、嘔吐及頸項強直等。白細胞計數和中性白細胞增多。待膿腫形成以后，出現顱內壓增高和局部定位體征。3.治療措施 腦膿腫清除術。第三節(jié) 顱內腫瘤學習要求了解：顱內腫瘤的分類、特性和處理原則、顱內腫瘤的臨床表現。??重點和難點問題顱內腫瘤的臨床表現包括兩個方面：1.顱內壓增高癥狀 參見第二十七章第一節(jié)。如增高的顱內壓得不到處理，輕者引起視神經萎縮，視力減退，重者引起腦疝。2.腫瘤局灶癥狀 由于腫瘤壓迫或侵犯鄰近腦組織不同，表現各異，如全身或部分性癲癇、意識障礙、進行性運動障礙、進行性感覺障礙、各腦神經的功能障礙、小腦癥狀等。第四節(jié) 腦血管疾病的外科治療學習要求了解：顱內動脈瘤、顱內動脈畸形、腦缺血性病變和高血壓腦出血。第五節(jié) 圍手術期護理學習要求熟悉：常見顱腦疾病病人的護理評估和護理問題。掌握：常見顱腦疾病病人的護理措施。重點和難點問題一、護理診斷/護理問題1.自理缺陷 與神經功能受損所致的運動、視力、語言等障礙有關。2.有受傷的危險 與肢體運動障礙、感覺障礙、視力障礙、抽搐有關。3.潛在并發(fā)癥 腦疝、癲癇、出血、感染、高熱、尿崩、消化道出血。4.恐懼或焦慮 與對麻醉、術中危險、并發(fā)癥、預后及醫(yī)療費用等擔憂有關。二、手術前護理????1.營養(yǎng)支持 顱內壓增高頻繁嘔吐者，應靜脈補充營養(yǎng)，防治水、電解質及酸堿失衡。2.功能障礙的對癥護理 ①意識障礙或吞咽困難者，進食時需防止食物誤入呼吸道，導致窒息、肺部感染或舌頭咬傷。②肢體無力、偏癱、視力障礙者，除提供必要的生活護理外，還應妥善保護，防止墜床和其他意外損傷。③面癱者，飯后應清潔患側頰粘膜，防止食物殘留。④語言障礙和聽力障礙者，應采用適當的方法與其溝通。3.手術治療的對癥準備 ①垂體腺瘤者，如擬行經鼻蝶竇入路手術，應做好口腔和鼻腔護理。②顱內動脈瘤位于Willis環(huán)前部或擬行頸動脈海綿竇瘺封閉術者，應進行頸動脈壓迫試驗（Matas test）和訓練，以建立側支循環(huán)。方法：用特制裝置或手指壓迫患側頸動脈，直到同側顳淺動脈搏動消失為止，開始每次壓迫5分鐘，以后逐漸延長壓迫時間，直到每次壓迫20～30分鐘病人仍能耐受，不出現頭昏、眼黑、對側肢體無力及麻木等癥狀為止。三、手術后護理1.病情觀察 ①定時測量生命體征；觀察瞳孔、意識、肢體活動、呼吸道通暢等情況。②妥善連接顱外引流管，觀察引流量和性質；必要時連接顱內壓監(jiān)護儀和血氧飽和度測試儀，監(jiān)測顱內壓和血氧飽和度。③記錄出入量。對觀察結果進行比較，發(fā)現異常及時報告醫(yī)生。2.臥位 安置或變動體位時，應有專人扶托頭部，保證頭頸與軀干在同一軸線上，無扭曲和震動。手術后臥位應根據：①意識情況：全麻清醒前，宜取側臥位，以便于呼吸道管理；意識清醒、血壓平穩(wěn)后，床頭抬高15o～30o臥位，以利顱內靜脈回流。②手術情況：幕上開顱術后，應取健側臥位，防止切口受壓；幕下開顱術后，早期宜去枕側臥或側俯臥位，若后組腦神經受損，只能取側臥位，防止口咽分泌物誤入氣管；較大腫瘤切除術后，24小時內應保持手術區(qū)在高位，勿翻動病人，以避免腦和腦干移位，引起大腦上靜脈撕裂、硬腦膜下出血或腦干衰竭。3.營養(yǎng)與補液 一般手術，術后第1日可進流質，第2～3日給半流質，逐漸過渡到普通飲食；較大手術或全麻術后，應禁食1～2日，待病情穩(wěn)定后逐步進食，禁食期間給予靜脈補液；后顱窩或聽神經瘤術后，如出現吞咽困難、飲水嗆咳，應嚴格禁飲食，采用鼻飼供給營養(yǎng)，待吞咽功能恢復后，再逐漸練習進食；術后長期昏迷者，可采用鼻飼及靜脈營養(yǎng)支持。腦手術后均有腦水腫反應，故應限制輸液量，成人每日1500～2000ml為宜，其中含鹽液體500ml；術后還需使用脫水劑，可能有氣管切開、腦室引流、嘔吐、高熱等，故應注意維持水、電解質平衡。4.止痛與鎮(zhèn)靜 術后頭痛和躁動是腦外科病人的常見問題，應分析原因，給予對癥處理。①切口疼痛，多發(fā)生在術后24小時內，給予一般鎮(zhèn)痛劑即可。②顱內壓增高引起的頭痛，多發(fā)生在術后2～4日，應給予脫水劑和糖皮質激素治療。③血性腦脊液刺激而引起的頭痛，應在術后早期做腰穿引流血性腦脊液，直到轉清為止。無論何種原因的頭痛，均不可輕易使用嗎啡或哌替啶，因這類藥物能抑制呼吸，影響氣體交換，還可使瞳孔縮小，影響臨床觀察。對躁動者，在排除顱內壓增高、膀胱充盈等原因后，遵醫(yī)囑給予氯丙嗪、異丙嗪、地西泮、10%水合氯醛等。5.腦室引流的護理（1）妥善固定：在無菌條件下接引流袋，并將其懸掛于床頭，引流管口應高出腦室平面10～15cm；適當限制病人頭部的活動范圍，護理操作時，應避免牽拉引流管。（2）控制引流速度：腦室引流早期要特別注意引流速度，切忌過多過快。伴有腦積水者，可因快速引出大量腦脊液，使腦室塌陷，在硬腦膜與腦或與顱骨內板之間產生負壓吸附力，引起硬腦膜下或硬腦膜外血腫；腦室系統(tǒng)腫瘤者，可因一側腦室的突然減壓，使腦室系統(tǒng)壓力的不平衡，引起腫瘤內出血；后顱窩占位性病變者，可因幕上壓力的突然減低，誘發(fā)小腦中央葉向上疝入小腦幕切跡。因此，引流量應控制在每日500ml以內，若有引起腦脊液分泌增多的因素（如顱內感染），引流量可適當增加，同時注意預防水、電解質失衡。（3）觀察引流液的性狀：正常腦脊液無色透明，無沉淀。術后1～2日引流液可略為血性，以后轉為橙黃色。若引流液中有大量鮮血或血性顏色逐漸加深，常提示腦室出血；若引流液混濁，呈毛玻璃狀或有絮狀物，表示存在顱內感染，應及時報告醫(yī)生。（4）保持引流通暢：避免引流管受壓、扭曲、成角、折疊，如無腦脊液流出，應查明原因，給予處理。常見原因有①顱內壓過低：若將引流瓶放低，有腦脊液流出則可證實，仍將引流瓶放回原位即可。②管口吸附于腦室壁：試將引流管輕輕旋轉，即可有腦脊液流出。③小血塊或挫碎的腦組織堵塞：可在嚴格消毒后試用無菌注射器輕輕抽吸，切不可高壓注入液體沖洗，以防管內堵塞物沖入腦室系統(tǒng)狹窄處，導致腦脊液循環(huán)受阻。④引流管位置不當：應請醫(yī)生確認（攝X線片），調整引流管的位置，直到有腦脊液流出后重新固定。（5）定時更換引流袋，記錄引流量：每日定時按無菌原則更換引流袋，并記錄引流量。（6）按期拔管：開顱術后一般引流3～4日，不宜超過5～7日，因引流時間過長，可能發(fā)生顱內感染。拔管前1日，應試行抬高引流袋或夾閉引流管，如病人無頭痛、嘔吐等癥狀，即可拔管，否則，重新放開引流。拔管后，還應觀察切口處有無腦脊液漏出。6.術后并發(fā)癥的護理（1）出血：是最危險的并發(fā)癥，多發(fā)生在術后24～48小時。大腦半球手術后出血，可有幕上血腫或小腦幕切跡疝表現；顱后窩手術后出血，可有枕骨大孔疝表現；腦室內手術后出血，可有高熱、抽搐、昏迷及顯著生命體征紊亂。術后應去除一切可導致顱內壓增高的因素，以預防出血。（2）感染：常見的有：①切口感染：多發(fā)生在術后3～5日。表現為切口疼痛、腫脹、壓痛、皮下積液；頭皮淋巴結腫大、壓痛；嚴重者引起顱骨骨髓炎。②腦膜腦炎：常繼發(fā)于開放性顱腦損傷、切口感染或腦脊液漏。表現為術后3～4日體溫降至正常后又升高，或術后體溫一直升高，伴有頭痛、嘔吐、意識障礙、腦膜刺激征等；腦脊液白細胞增多，嚴重者可查見膿細胞。③肺部感染：多發(fā)生在1周左右。常見于意識障礙和全身情況較差者。應采取隔離、降溫、保持呼吸道通暢、營養(yǎng)支持和加強基礎護理等措施。（3）中樞性高熱：常見于下丘腦、腦干或上段頸髓病變者，因體溫中樞功能紊亂所致。多發(fā)生在術后48小時內，常伴有意識障礙、瞳孔縮小、脈搏增快、呼吸急促等自主神經功能紊亂癥狀。一般的降溫措施效果較差，應給予冬眠低溫療法。（4）尿崩：主要發(fā)生在鞍上（如垂體腺瘤、顱咽管瘤）手術后。表現為多尿，每日數千毫升以上、尿比重低（低于1.005）、多飲、口渴。應遵醫(yī)囑給垂體后葉素皮下注射；準確記錄出入量、測定血清電解質，為調節(jié)用藥劑量提供依據。（5）消化道出血：主要見于下丘腦、腦干、三腦室前部、四腦室等手術后。表現和處理參見胃十二指腸潰瘍出血。（6）頑固性呃逆：常見于三腦室、四腦室、腦干等手術后。對有胃脹氣或胃潴留者，可插胃管抽盡胃內容物；也可試行壓迫眼球、壓迫眶上神經、捏鼻、刺激咳嗽等方法，但對顱內壓增高者慎用；必要時，遵醫(yī)囑給予氯丙嗪、異丙嗪、哌甲脂等。（7）癲癇發(fā)作：多由于腦水腫、腦組織缺氧、皮質運動區(qū)受激惹等引起。對皮質運動區(qū)及其附近的手術，術后常規(guī)給抗癲癇藥物。有癲癇發(fā)作史者，應臥床休息，避免情緒激動，保證充足睡眠，給抗癲癇藥物預防發(fā)作。發(fā)作時，應給氧、保護病人防止受傷，遵醫(yī)囑靜脈給地西泮、20%甘露醇等，觀察并記錄發(fā)作情況。第三十章 胸部損傷傷員的護理第一節(jié) 概述學習要求了解：胸部的解剖生理、胸部損傷的類型與病因病理熟悉：臨床表現、診斷要點及處理原則。重點和難點問題臨床表現及診斷要點歸如下：1.胸痛 是主要癥狀。常位于傷處，呼吸時加重。2.呼吸困難 是第二癥狀。其原因有損傷后疼痛；血液或分泌物阻塞氣管、支氣管；肺挫傷導致肺水腫、出血或淤血；氣胸、血胸引起肺萎陷；多根多處肋骨骨折引起反常呼吸等。3.咯血 因支氣管損傷引起；肺皰破裂、肺水腫及毛細血管出血，可咳皰沫樣血痰。4.休克：可因胸腔內大出血，循環(huán)血量減少；張力性氣胸，影響靜脈回流；開放性氣胸，引起縱隔撲動；心包出血，引起心臟壓塞；疼痛和繼發(fā)感染等引起。5.局部體征 可見胸壁挫傷、傷口出血、胸廓畸形、反常呼吸、皮下氣腫等；可出現骨擦感、氣管心臟移位征象；胸腔積氣呈鼓音，積血呈濁音；呼吸音減弱或消失。6.穿刺 對疑有氣胸、血胸、心包積血者，行胸膜腔或心包穿刺，抽出氣體或血液，即可明確診斷。7.X線片 可查明骨折情況，并可了解有無氣胸、血胸及肺萎陷等。第二節(jié) 肋骨骨折學習要求熟悉：病因病理、臨床表現及處理原則。重點和難點問題1.病理生理 多根多處肋骨折，因胸壁失去完整肋骨的支持而軟化，吸氣時，胸腔內負壓增高，軟化的胸壁向內凹陷；呼氣時，胸腔內負壓減低，軟化的胸壁向外凸出，稱反常呼吸運動（又稱連枷胸）。若軟化區(qū)域較大，呼吸時兩側胸膜腔內壓力不平衡，可引起縱隔撲動，影響靜脈回流和氣體交換，導致缺氧和二氧化碳潴留，嚴重者可出現呼吸和循環(huán)衰竭。2.處理原則 ①閉合性：單處肋骨骨折，減輕疼痛，固定胸壁，預防并發(fā)癥；多根多處肋骨骨折，處理合并癥（如休克、氣胸、血胸），固定胸壁，消滅反常呼吸，必要時呼吸機輔助呼吸，預防呼吸道感染。②開放性：徹底清創(chuàng)，胸腔閉式引流，內固定，防治感染。??第三節(jié) 氣胸學習要求熟悉：氣胸的病理生理、臨床表現及處理原則。重點和難點問題1.閉合性氣胸 傷后傷口迅速閉合，胸膜腔與外界不相通。小量氣胸，肺萎陷在30%以下， 1～2周內可自行吸收，不需治療；大量氣胸，有較明顯的癥狀和體征，應行胸膜腔穿刺抽氣，使用抗生素預防感染，必要時行胸膜腔閉式引流。2.開放性氣胸 ①病理生理：患側胸膜腔經胸壁傷口與外界大氣直接溝通，空氣可通過胸壁傷口隨呼吸自由出入胸膜腔，因而胸膜腔內負壓消失。吸氣時，健側胸膜腔負壓升高，與傷側壓力差增大，縱隔向健側進一步移位；呼氣時，兩側胸膜腔壓力差減少，縱隔移回傷側，導致縱隔位置隨呼吸而左右擺動，稱為縱隔撲動，引起呼吸和循環(huán)功能嚴重障礙。②表現：可有嚴重呼吸困難、發(fā)紺和休克；胸壁可見吮吸性傷口，并隨呼吸發(fā)出 嘶嘶 聲。③處理：立即以凡士林紗布等緊急封閉傷口，及早行胸膜腔抽氣、清創(chuàng)、胸膜腔閉式引流、抗休克、使用抗生素預防感染等。3.張力性氣胸 ①病理生理：較大肺皰、支氣管破裂或較大較深的肺裂傷，其裂口與胸膜腔相通，形成活瓣，吸氣時，空氣從裂口進入胸膜腔內，而呼氣時活瓣關閉，空氣只能進入不能排出，使胸膜腔內壓力不斷增高，壓迫傷側肺使之逐漸萎縮，并將縱隔推向健側，擠壓健側肺，產生呼吸和循環(huán)功能嚴重障礙。②表現：出現極度呼吸困難，大汗、發(fā)紺、煩躁不安、昏迷、休克，胸膜腔穿刺有高壓氣體沖出。③處理：立即排氣（在鎖骨中線第2肋間插入粗針頭），及早行胸膜腔閉式引流、抗休克、使用抗生素預防感染。一般3～7日裂口閉合，如長期漏氣，行手術治療。?第四節(jié) 血胸學習要求了解：血胸的出血來源與病理生理。熟悉：血胸的臨床表現及處理原則。重點和難點問題1.臨床表現 小量血胸（積血＜500ml），無明顯癥狀；而中量血胸（積血500～1000ml）和大量血胸（積血＞1000ml），可產生失血性休克；積血壓迫肺及縱隔可導致呼吸循環(huán)障礙加重，嚴重缺氧；血胸繼發(fā)感染，可有膿胸表現。2.處理原則 ①非進行性血胸，行胸膜腔穿刺抽血或胸腔閉式引流，并給予抗生素預防感染；②進行性血胸，需在抗休克的同時，行剖胸探查止血；③凝固性血胸，應在出血停止數日內清除血塊，預防感染和機化；④已感染的血胸，按膿胸處理。第五節(jié) 心臟損傷學習要求了解：心臟挫傷的臨床表現和處理原則。熟悉：心臟裂傷的臨床表現、診斷要點及處理原則。重點和難點問題1.心臟裂傷的臨床表現 ①心包裂口保持開放暢通者，病人很快陷入休克，甚至死亡。②心包無裂口或裂口較小不甚通暢者，急性少量血液積聚，即可使心包腔內壓力升高，形成心臟壓塞癥。表現為心前區(qū)悶脹疼痛、呼吸困難、煩躁不安、少尿或無尿、面色蒼白、脈搏快弱、奇脈、頸靜脈怒張，血壓下降或測不出。2.、心臟裂傷的早期診斷 凡閉合性胸部損傷的病人，出現Beck三聯癥：①靜脈壓升高；②心搏微弱、心音遙遠；③動脈壓降低。此時應疑為心臟壓塞癥，立即行心包穿刺，抽出血液即可確診。3.心臟裂傷的處理原則 心臟破裂，應立即手術搶救。心包壓塞癥，病情危急，可先作心包穿刺減壓，同時輸液、輸血，爭取時間剖胸搶救。?第六節(jié) 護理學習要求熟悉：胸部損傷病人護理評估和護理問題。掌握：胸部損傷病人的護理措施。重點和難點問題一、護理診斷/護理問題1.低效性呼吸型態(tài) 與疼痛、胸廓活動受限、兩側胸腔壓力不平衡有關。2.氣體交換受損 與肺不張、肺水腫、呼吸衰竭有關。3.清理呼吸道無效 與胸痛不敢深呼吸和咳嗽、包扎限制有關。4.疼痛 與創(chuàng)傷有關。5.潛在并發(fā)癥 肺不張和肺部感染、呼吸衰竭、胸腔感染。二、護理措施1.緊急救護 ①多根多處肋骨骨折：行胸壁加壓包扎，以消滅反常呼吸運動。②開放性氣胸：迅速封閉傷口，以消滅縱隔撲動，并行胸膜腔閉引流。③張力性氣胸：立即行胸腔插入粗針頭排氣，并行胸膜腔閉式引流。④血胸：立即胸膜腔穿刺抽血或胸膜腔閉式引流。⑤心臟壓塞癥：立即心包穿刺抽血。⑥休克：只要病人出現休克，不管什么原因，均應迅速開放靜脈通路，盡快輸液、輸血、給氧、安置病人平臥、保暖等，并積極查找原因。⑦在緊急救護的同時，做好手術前準備。2.病情觀察 嚴密切觀察生命體征，尤其是呼吸頻率、幅度及缺氧癥狀，如出現呼吸困難、發(fā)紺，應高流量給氧或應用呼吸機輔助呼吸。3.臥位 血壓平穩(wěn)后，可取半臥位，有利于呼吸、排痰、胸腔引流，促進肺擴張。4.保持呼吸道通暢 鼓勵咳嗽和深呼吸，保持室內空氣濕潤，定時霧化吸入，疼痛嚴重影響咳嗽者，遵醫(yī)囑給予止痛劑。5.胸腔閉式引流的護理 參見第七節(jié)。6.防治感染 胸部開放性損傷、血胸易導致胸內感染。應密切觀察有無胸腔感染的征象、胸腔引流液的性狀和量，給予抗生素和TAT，一旦發(fā)現胸腔感染，按急性膿胸護理。第七節(jié) 胸腔閉式引流病人的護理學習要求熟悉：胸腔閉式引流的臨床意義及裝置。掌握：胸腔閉式引流的護理。重點和難點問題一、胸腔閉式引流的意義胸腔閉式引流能排出胸腔內的氣體、滲液、血液及膿液，恢復和保持胸膜腔負壓，維持縱隔的正常位置，促使肺復張，預防和治療胸膜腔感染。故用于氣胸、血胸、膿胸和胸腔手術后。二、胸腔閉式引流的護理1.保持引流系統(tǒng)密閉 使用前應仔細檢查引流裝置的密閉性；水封瓶長玻璃管沒入水中3～4㎝，并始終保持直立；胸壁引流管口周圍用油紗布包蓋嚴密；更換引流瓶時，應雙重夾閉引流管，以防空氣進入胸膜腔。2.保持引流通暢 觀察水柱波動情況（正常上下波動4～6cm），定時擠壓引流管，防止其受壓、折曲、阻塞；若有阻塞，應報告醫(yī)生，并協(xié)助處理。3.妥善固定 將胸腔引流管用別針固定在床單上，保持足夠的長度，以免翻身時牽拉導管引起疼痛或使導管脫出。4.觀察引流液的量及性狀 若引流量多，且色鮮紅，提示有活動性出血，應報告醫(yī)生。5.保持無菌 每日更換引流瓶一次，引流瓶內需放置一定量的無菌生理鹽水。7.拔管 ①指征：滿足以下條件，病人無呼吸困難，胸部X線檢查證實肺擴張良好即可拔管：開胸術后48～72小時，引流量＜50ml/24h，顏色變淡；膿胸引流量＜10ml/24h；氣胸停止漏氣＞24小時；血胸停止出血＞24小時。②方法：先用血管鉗夾緊胸腔導管，再將胸腔導管與引流裝置解脫，常規(guī)消毒后，拆除固定縫線，囑病人先深吸一口氣，屏住呼吸，將胸腔導管拔出，迅速用凡士林厚紗布覆蓋，寬膠布密封，胸帶包扎。拔管后還應注意是否重新出現胸腔積氣或積液征象。第三十一章 膿胸病人的護理第一節(jié) 急性膿胸學習要求了解：急性膿胸的病因、病理。熟悉：急性膿胸的臨床表現、診斷要點及處理原則。重點和難點問題1.臨床表現及診斷要點 ①全身癥狀：高熱、脈快、發(fā)紺、呼吸急促、食欲不振、乏力、白細胞增高等。②局部體征：氣管、縱隔移向健側，語顫減低，叩濁音，呼吸音減弱或消失。③胸膜腔穿穿抽出膿液。2.處理原則 ①局部治療：胸膜腔反復穿刺注入抗生素或行胸膜腔閉式引流。②全身治療：使用有效抗生素，給予營養(yǎng)支持和對癥處理。?第二節(jié) 慢性膿胸學習要求了解：慢性膿胸的病因、病理和處理原則。熟悉：慢性膿胸的臨床表現與診斷要點。重點和難點問題1.臨床表現 ①慢性全身中毒癥狀：長期低熱、消瘦、貧血、低蛋白血癥等。②慢性呼吸道癥狀：氣促、咳嗽、咯膿痰等。③局部體征：患側胸廓塌陷畸形、呼吸動度受限、肋間隙變窄，叩濁音，呼吸音減低或消失，氣管及縱隔偏向患側。2.治療原則 ①全身治療：加強營養(yǎng)，糾正貧血、低蛋白血癥。②局部治療：包括改進胸腔引流和手術治療。常用的術式有胸膜纖維板剝除術、胸廓成形術和胸膜肺切除術。第三節(jié) 護理學習要求熟悉：膿胸病人的護理評估和護理問題。掌握：膿胸病人的護理措施。重點和難點問題膿胸病人的護理措施歸納為以下幾個方面：1.營養(yǎng)支持 急、慢性膿胸病人均需進行有效的營養(yǎng)支持，防治水、電解質失衡，提高機體抗病能力。包括給予高蛋白、高熱量、高維生素、易消化飲食；遵醫(yī)囑輸液、輸清蛋白及血漿、多次少量輸新鮮血等，必要時行靜脈營養(yǎng)。2.使用抗生素 急、慢性膿胸均應遵醫(yī)囑全身給藥或配合醫(yī)生局部給藥，并定期采集血、膿標本送細菌培養(yǎng)，做藥物敏感試驗。3.保持引流通暢 ①急、慢性膿胸及胸腔手術后，均需行胸腔閉式引流，按第三十章第七節(jié)護理。②慢性膿胸，膿腔小、膿不多、縱隔固定后，可改為開放引流，按外科換藥原則處理。4.對癥護理 高熱者給予降溫；呼吸困難者給氧；痰多者協(xié)助排痰和體位引流。5.手術后病人的護理 ①取半臥位。②觀察生命體征及引流液的量和性狀。③觀察有無支氣管胸膜瘺。④促進肺膨脹：輔助腹式呼吸，鼓勵有效咳嗽、吹氣球、吸深呼吸訓練器等。6.其他 做好基礎護理和心理護理等。第三十二章 肺部疾病病人的護理第一節(jié) 概述學習要求了解：解剖生理概要。第二節(jié)?肺結核的外科治療學習要求了解：肺結核手術治療方法、原則、適應證及禁忌證。重點和難點問題主要了解肺結核外科治療的基本常識。1.大多數肺結核經內科治療可獲得痊愈，只有少數內科治療無效的病例需要手術治療。2.手術治療的條件是經內科治療病情已經穩(wěn)定，不再處于活動進展播散期。手術前后必須給予有效的抗結核藥物，增強病人的抵抗力，以防止和減少手術并發(fā)癥。3.手術治療的目的是切除病灶或用萎陷療法促進愈合。常用術式：①肺切除術，即將有結核病變的肺組織切除，最大限度地保存健康的肺組織。術后可能發(fā)生支氣管胸膜瘺、頑固性含氣殘腔、膿胸、結核播散等并發(fā)癥。②胸廓成形術，即在骨膜下切除病變部位數目不等的肋骨節(jié)段，使該部胸壁塌陷，壓縮病肺組織，促進病灶愈合。術后遺留胸廓及脊柱明顯畸形。第三節(jié) 支氣管擴張的外科治療學習要求了解：支氣管擴張的病因和病理。熟悉：支氣管擴張的臨床表現、診斷要點和處理原則。重點和難點問題1.臨床表現及診斷要點 主要表現為咳痰、咯血，反復發(fā)作支氣管和肺部感染；病人排痰量多，呈黃綠色、膿性，甚至惡臭味；體位改變，尤其是清晨起床時，可誘發(fā)劇烈咳嗽、咳痰，有時痰中帶血或大量咯血；病程長者，可出現消瘦、貧血、營養(yǎng)不良或杵狀指（趾）等。支氣管造影是主要的診斷方法，可明確擴張的部位、范圍等，為手術提供依據。2.處理原則 支氣管壁的病理改變是不可逆轉的，抗感染治療僅能減輕支氣管和肺部炎癥，故最有效的治療方法是手術切除病肺組織，作肺葉或肺段切除，少數需作全肺切除。第四節(jié) 肺癌學習要求了解：肺癌的病因、病理。熟悉：肺癌的臨床表現和診斷要點、處理原則。重點和難點問題臨床表現及診斷要點1.咳嗽、血痰 是常見癥狀。刺激性干咳或咳痰，痰中帶血點、血絲或間斷的少量咯血，少見大量咯血。2.晚期癥狀 可有胸悶、哮鳴、氣促、發(fā)熱及胸痛；聲音嘶啞、膈肌癱瘓、上腔靜脈壓迫綜合征、胸腔積液及持續(xù)性劇烈胸痛、吞咽困難、頸交感神經綜合征等。3.早期診斷 凡中年以上久咳不愈、血痰或X線檢查發(fā)現肺部腫塊，應作仔細檢查。常用的檢查方法有：X線攝片、CT檢查、痰細胞學檢查、支氣管鏡檢查、胸水細胞學檢查及經胸壁穿刺活檢等。第五節(jié) 圍手術期護理學習要求熟悉：肺部疾病病人的護理評估和護理問題。掌握：肺部疾病病人的護理措施。重點和難點問題一、護理診斷/護理問題1.氣體交換受損 與肺組織病變、腫瘤阻塞支氣管、肺不張有關。2.清理呼吸道無效 與術后呼吸道分泌物增多、不敢咳嗽有關。3.低效性呼吸型態(tài) 與分泌物阻塞支氣管、肺不張、肺組織容量減少有關。4.疼痛 與腫瘤侵犯壁層胸膜有關。二、手術前護理1.呼吸道護理（1）觀察呼吸道癥狀：包括咳嗽、咳痰、血痰情況；留取痰液，送痰培養(yǎng)及細胞學檢查。（2）改善呼吸功能：鼓勵病人深呼吸和有效排痰，必要時給氧、解痙、霧化吸入、抗感染。（3）體位引流：用于痰量較多和支氣管造影檢查后的病人。排痰一般安排在睡前進行，也可2～4次/d，每次10～20分鐘。①引流前，查看X線或CT片、聽診雙肺呼吸音，以了解肺部病變情況；還應了解有無不宜行體位引流的情況，如心功能不全、脊柱畸形、咯血、生命體征不穩(wěn)定等。②引流時，應使病變部位處于最高位，順引流方向輕拍背部，指導病人緩慢的吸氣和呼氣，觀察痰液的量、性狀、氣味；觀察病人有無不良反應，若出現虛汗、心慌，應終止引流。③引流后，根據需要送膿液檢查；做口腔護理；聽診雙肺呼吸音。2.咯血病人的護理 一旦發(fā)現咯血征兆，立即做好搶救準備；大量咯血時，用吸引器吸出或取頭低足高位引出口腔和呼吸道內的血液，以防窒息；遵醫(yī)囑給止血藥、鎮(zhèn)靜劑；加強心理支持，減輕病人的緊張情緒和恐懼心理。3.口腔護理 教育病人講究口腔衛(wèi)生；及時治療口腔慢性感染和潰瘍；咯血或體位引流后及時進行口腔護理。4.肺結核病人按結核病的常規(guī)護理。5.改善營養(yǎng) 指導病人進食高蛋白、高熱量、高維生素、易消化的飲食；必要時行靜脈營養(yǎng)、輸血、輸清蛋白等。6.心理護理和術前指導 如解釋手術治療的意義、術后可能帶的導管及注意事項、深呼吸和有效咳嗽的方法、早期活動的重要性等。7.協(xié)助做好手術前準備。三、手術后護理1.持續(xù)心電監(jiān)護 監(jiān)測生命體征和心電圖變化。若發(fā)現異常，應報告醫(yī)生，并協(xié)助處理。2.呼吸道護理（1）給氧：常規(guī)鼻導管給氧。（2）氣管插管的護理：包括①固定好氣管插管的位置，防止滑出或移位。②觀察呼吸動度、雙肺呼吸音、動脈血氧飽和度（要求維持在95%以上）。③隨時吸痰，吸痰時間＜15秒/次，吸痰前后要充分給氧。④拔管前吸盡氣管內分泌物，拔管后即翻身拍背，做口腔護理。（3）排痰、吸痰、促肺膨脹：①鼓勵并協(xié)助病人有效地咳嗽和排痰，可采用指壓胸骨切跡上方氣管的方法。②常規(guī)氧氣霧化或超聲霧化吸入，每日2次，持續(xù)1周，以利于痰液排出。③對咳痰無力，呼吸道分泌物潴留的病人，可行鼻導管深部吸痰，必要時協(xié)助醫(yī)生在纖維支氣管鏡下吸痰或行氣管切開術。④指導翻身、作腹式深呼吸運動、吹氣球、吸深呼吸訓練器等，以促進肺的膨脹。3.疼痛的護理 遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛劑，在給藥20～30分鐘內，進行各項護理操作。4.胸膜腔閉式引流的護理 肺切除術后，常規(guī)放置胸腔閉式引流。除全肺切除術后胸腔引流管呈鉗閉狀態(tài)，根據需要短時間開放外，其他手術后，按常規(guī)護理。5.體位 麻醉清醒前采取平臥位，麻醉清醒后，如生命體征平穩(wěn)，可取半臥位；肺葉切除后可取完全側臥位，但病情較重，呼吸功能較差者，應避免健側臥位，以防健側肺受壓，限制其通氣；全肺切除術后常規(guī)取平臥位或1/4側臥位。6.補液和飲食 肺切除術后，應嚴格掌握輸液的量和速度，防止肺水腫。全肺切除術后，應限制鈉鹽輸入，補液量在2000ml/d以內，滴速20～30滴/分 。拔除氣管插管后4～6小時，如無禁忌可飲水，逐漸進食流質、半流質，直至普食。7.活動與鍛煉 病情允許，術后第1日即可下床活動；全麻清醒后，即幫助病人進行臂、軀干和四肢的輕度活動。8.加強心理護理 增強病人戰(zhàn)勝疾病的信心。9.術后并發(fā)癥的觀察及處理（1）出血：若術后3小時內引流液＞100ml/h，鮮紅色，有血凝塊，伴有低血容量表現，提示有活動性出血。應加快補液速度，保持胸腔引流管通暢，必要時做好手術準備。（2）肺不張、肺炎：若病人出現煩躁、脈快、發(fā)熱、發(fā)紺、呼吸困難，且血氣分析顯示為低氧血癥和高碳酸血癥，即可診斷。立即行鼻導管深部吸痰或行支氣管鏡吸痰，必要時行氣管切開。（3）肺大皰破裂：病人出現張力性氣胸的癥狀和體征，按張力性氣胸處理。（4）心率失常：參見第三十四章第五節(jié)體外循環(huán)圍手術期護理。（5）肺水腫：若出現肺水腫的癥狀，立即減慢輸液速度、控制液體入量、給氧、以50%乙醇濕化氧氣、心電監(jiān)護、遵醫(yī)囑給強心劑、利尿劑、鎮(zhèn)靜劑及糖皮質激素等。（6）支氣管胸膜瘺：是肺切除術最嚴重的并發(fā)癥之一。多發(fā)生在術后1周，表現為持續(xù)從胸腔引流管排出大量氣體，病人有發(fā)熱、刺激性咳嗽、痰中帶血或咳血痰、呼吸音減低、呼吸困難等癥狀，一旦發(fā)現上述癥狀，應立即報告醫(yī)生，并協(xié)助處理。第三十三章 食管癌病人的護理第一節(jié) 概述學習要求了解：食管解剖生理概要。第二節(jié) 食管癌學習要求了解：食管癌的病因、病理。熟悉：食管癌的臨床表現和診斷要點、處理原則。重點和難點問題1.臨床表現及診斷要點 ①早期癥狀：進食時偶有梗阻感或呃逆、咽部干燥緊束感、食管內異物感、胸骨后悶脹不適或灼痛感。以上癥狀多間歇出現。②典型癥狀：進行性吞咽困難，初為硬食，后期可滴水不進，并頻繁嘔吐唾液。③晚期癥狀：惡病質、周圍器官受侵犯和轉移癥狀，如聲音嘶啞、食管氣管瘺、持續(xù)性胸痛、鎖骨上淋巴結腫大等。④食管吞鋇X線檢查、脫落細胞學檢查、食管鏡檢查等，均可幫助診斷。2.處理原則 ①手術治療：為首選方法。根治性手術，是徹底切除腫瘤，以胃、結腸或空腸作食管重建，適用于早期病例。非根治性手術，可切除腫瘤，清除淋巴結，解除梗阻。適用于中、晚期病例。減癥手術，如食管腔內置管、胃造口、食管胃轉流術等，可減輕梗阻癥狀。適用于不能切除腫瘤的病例。②放射治療和化學藥物治療：常用于手術前、后輔助治療及緩解晚期病人癥狀。第三節(jié) 圍手術期護理學習要求熟悉：食管癌病人圍手術期的護理評估和護理問題。掌握：食管癌病人圍手術期的護理措施。重點和難點問題一、護理診斷/護理問題1.吞咽困難 與食管梗阻有關。2.營養(yǎng)失調，低于機體需要量 與腫瘤消耗、飲食攝入不足有關。3.潛在并發(fā)癥 感染、吻合口瘺、乳糜胸。4.清理呼吸道無效 與呼吸道分泌物較多、手術后疼痛不敢咳嗽有關。二、手術前護理1.營養(yǎng)支持 能進食者，給予高蛋白、高維生素、高熱量、易消化的流質或半流質飲食；進食不足或不能進食者，遵醫(yī)囑給予靜脈營養(yǎng)或經空腸造瘺管行胃腸內營養(yǎng)。2.口腔衛(wèi)生 治療口腔疾患，保持口腔清潔，以預防術后感染。3.呼吸道準備 戒煙；有呼吸道感染者，積極治療；訓練有效咳嗽和腹式深呼吸。??4.胃腸道準備 手術前1周常規(guī)慶大霉素、甲硝唑口服，以局部消炎抗感染；有食管潴留或返流者，術前遵醫(yī)囑用甲硝唑、慶大霉素和生理鹽水洗食管，以減輕局部水腫，防止術中污染，減少術后吻合口瘺發(fā)生的機會；術日晨常規(guī)插胃管，但應避免強行插入；結腸代食管手術前，按結、直腸手術作腸道準備。三、手術后護理??1.呼吸道護理 觀察呼吸節(jié)律和頻率、肺部呼吸音、有無缺氧等；氣管插管拔除前，應隨時吸痰，保持呼吸道通暢；鼓勵病人深呼吸、有效咳嗽，痰多不易咳出者，給予吸痰。2.按常規(guī)做好腔閉式引流管的護理。3.飲食護理 術后3～4日常規(guī)禁飲食，行胃腸減壓，給予靜脈輸液及補充營養(yǎng)。拔除胃管后，可開始少量流質，逐漸過度到術后3周進普食。告知病人飯后不宜平臥，睡眠時把枕頭墊高，注意少食多餐，禁忌生、冷和硬食。4.胃腸減壓的護理 妥善固定；觀察引流量、性狀，術后6～12小時可為血性，以后逐漸變淺，若引流出大量鮮血或血性液，應報告醫(yī)生，協(xié)助處理；保持引流通暢，必要時可用少量生理鹽水回流沖洗。5.心理護理 針對病人的心理反應，采取相應的護理措施。6.并發(fā)癥的護理（1）吻合口瘺：是食管癌切除術后最嚴重的并發(fā)癥，多發(fā)生在術后5～10日。表現為呼吸困難，患側胸腔積液，全身中毒癥狀，甚至休克。發(fā)現上述情況，應報告醫(yī)生，并協(xié)助處理：囑病人禁飲食；行胸腔閉式引流；加強抗感染治療；靜脈營養(yǎng)支持；若有休克征象，給予抗休克治療。（2）乳糜胸：是比較嚴重的并發(fā)癥，多發(fā)生在術后2～10日，表現為胸悶、氣急、心悸，甚至血壓下降。發(fā)現上述癥狀，應報告醫(yī)生，并協(xié)助處理：行胸腔閉式引流；靜脈營養(yǎng)支持；配合胸導管結扎術。第三十四章 心臟疾病病人的護理第一節(jié) 概述學習要求了解：心臟的解剖生理概要和人工呼吸機的應用。熟悉：體外循環(huán)的有關知識。重點和難點問題1.體外循環(huán) 是將回心的靜脈血從上、下腔靜脈或右心房引出體外，在人工心肺機內進行氧合和排出二氧化碳，再由血泵輸回體內動脈。在心肺轉流下，可阻斷心臟血流，進行心內直視手術操作。2.人工心肺機的主要部件 ①血泵：用以代替心臟的排血功能，驅動氧合器內的氧合血輸回體內動脈進行循環(huán)。②氧合器：用以代替肺的呼吸功能，氧合靜脈血，排出二氧化碳。③變溫器：用以降低或升高血液的溫度。④過濾器：用以過濾血中的血小板、纖維素等碎屑。3.體外循環(huán)多與低溫結合在心內手術中應用 即在開始轉流時并行血液降溫（30℃～25℃），以降低代謝，減少轉流量、左心回血 量和心肌細胞的損傷，待心內手術即將結束時，再將血液溫度回升至常溫。4.體外循環(huán)后的生理改變 ①代謝改變：以代謝性酸中毒較多見，與組織灌注不良有關。②電解質失衡：突出的是低血鉀，與術前服用利尿劑和轉流中尿量過多有關。③血液改變：最明顯的是紅細胞破壞和凝血機制異常。④腎、肺等器官的功能減退。第二節(jié) 先天性心臟病學習要求了解：常見先天性心臟病的病理生理、臨床表現、診斷要點、處理原則。熟悉：動脈導管結扎術圍術期護理。重點和難點問題一、先天性心臟病的分類和病理生理先天性心臟病分為兩大類：1.非紫紺型先天性心臟病 包括肺動脈瓣狹窄、主動脈瓣狹窄、動脈導管未閉、房間隔缺損、室間隔缺損等。較常見，病人無明顯分流或合并左向右分流，較多的左心氧合血通過心臟內異常通道，流入肺循環(huán)，使肺充血，故病人易患呼吸道感染。2.紫紺型先天性心臟病 包括法洛四聯癥、大動脈轉位等。由于畸形存在，造成血液從右向左的分流，未經氧合的靜脈血液直接流入左心或主動脈，與動脈血相混和，使體循環(huán)血液中的氧含量減少，故病人出現紫紺。二、動脈導管結扎手術后護理病情監(jiān)護 進行心電監(jiān)護；觀察生命體征；心電圖、動脈血氧飽和度等。2.胸膜腔閉式引流 按常規(guī)護理。3.做好呼吸道護理 防寒保暖，防止呼吸道感染。觀察呼吸情況，指導腹式呼吸和有效咳嗽排痰，給氧氣霧化吸入，讓病人吹氣球，吸深呼吸訓練器；若有呼吸道感染，及時給予抗生素。4.術后并發(fā)癥的護理 ①高血壓：如術后血壓高于術前4.5kPa以上，應遵醫(yī)囑給降壓藥。②喉返神經損傷：單純性聲音嘶啞，囑病人禁聲休息，一般1～2個月可恢復。術后發(fā)音低微，失聲且有飲水嗆咳，考慮為喉返神經誤扎或切斷，常不易恢復，應做好心理護理，囑病人少飲水，多進糊狀物，進食時頭偏向一側。第三節(jié) 瓣膜病變學習要求了解：常見瓣膜病變的病理生理、臨床表現、診斷要點和手術治療。?第四節(jié) 冠心病的外科治療學習要求了解：冠心病的病因和病理、臨床表現、手術治療。第五節(jié) 體外循環(huán)圍手術期護理學習要求熟悉：體外循環(huán)病人圍手術期的護理評估和護理問題。掌握：體外循環(huán)病人圍手術期的護理措施。重點和難點問題一、手術前護理1.心理準備 由于心臟手術復雜、危險性大、并發(fā)癥多、醫(yī)療費用高，加之病人對預后的無知，可能出現一些心理問題。應鼓勵病人講述其心理感受，根據病人的心理特點加強心理疏導，安排與術后病人座談、參觀ICU等，幫助病人排除來自各個方面的困擾。2.身體準備????????????????????????（1）防治感染：口腔粘膜、皮膚及呼吸道感染，是引起感染性心內膜炎的危險因素，故術前應加強護理，防治以上部位的感染。（2）營養(yǎng)支持：指導病人進食高熱量、高蛋白及豐富維生素食物，以增強機體對手術耐受力。冠心病者，宜低脂飲食，勿過量進食；心功能欠佳者，應限制鈉鹽攝入；進食較少者，可靜脈補充營養(yǎng)；低蛋白血癥和貧血者，給予清蛋白、新鮮血液輸入。（3）監(jiān)測和改善呼吸循環(huán)功能：對心功能不良者，術前1周開始靜點GIK極化液；心力衰竭者，勸其臥床休息，遵醫(yī)囑給藥；嚴重心律失常者，還應給予持續(xù)心電監(jiān)護，遵醫(yī)囑用藥；呼吸困難、缺氧者，間斷給氧；練習深呼吸、有效咳嗽及腹式呼吸。（4）控制病情，防治并發(fā)癥：①嚴重紫紺型先天性心臟病者，術前1周間斷給氧，特別要注意休息，避免大聲哭鬧，防治因腹瀉、感冒等引起的發(fā)熱、脫水等，警惕缺氧性暈厥發(fā)作，使身體維持在最佳狀態(tài)。②風心病二尖瓣狹窄伴心房纖顫者，應注意觀察意識、肢體活動等，警惕并發(fā)栓塞。③冠心病者，臥床休息，觀察胸痛、血壓、脈搏等，給予硝酸甘油等藥物；術前3日開始給氧，并停用抗凝劑、洋地黃、利尿劑等，給口服氯化鉀，以防止術中出血、洋地黃中毒或心律失常。④對伴發(fā)的高血壓、糖尿病、高血脂等，應采取措施給予控制。（5）協(xié)助完成各項術前檢查。二、手術后護理1.循環(huán)系統(tǒng)的護理 ①觀察皮膚的顏色、溫度、濕度、動脈搏動，口唇、甲床毛細血管和靜脈充盈情況，以及早發(fā)現微循環(huán)灌注不足和組織缺氧，及時處理。②持續(xù)心電監(jiān)護，觀察心率、心律、血壓、中心靜脈壓、肺動脈壓、左心房壓及尿量等變化，以及早發(fā)現異常，及時處理。2.維持正常體溫 體溫 35℃應保暖復溫，體溫回升至常溫時，及時撤除保暖措施，防止體溫反跳。體溫 38℃，立即采取預防性降溫措施；體溫＞39℃時，加用藥物及冰鹽水灌腸降溫。3.呼吸系統(tǒng)的護理 術后常規(guī)使用機械通氣。①妥善固定氣管插管，必要時鎮(zhèn)靜，防止氣管插管脫出或移位。②檢查雙肺呼吸音；觀察呼吸頻率、節(jié)律和深淺；呼吸機是否與病人呼吸同步；有無發(fā)紺、鼻翼煽動、點頭或張口呼吸；監(jiān)測動脈血氣分析，根據情況調整呼吸機參數。③做好呼吸道加溫、濕化、霧化；隨時吸痰，吸痰前后充分給氧，吸痰時間＜15秒/次，并注意觀察病人的反應，痰多、粘稠時，可經氣管滴入糜蛋白酶后再吸痰；及時清除嘔吐物，頻繁嘔吐和腹脹的病人，行胃腸減壓。④拔除氣管插管后，給糜蛋白酶、地塞米松、抗生素等超聲霧化或氧氣霧化吸入；指導病人有效深呼吸和咳嗽排痰，必要時吸痰。4.各種管道的護理（1）心包縱隔引流：按胸腔閉式引流護理。（2）動脈測壓：參見第五章重癥病人監(jiān)護。（3）中心靜脈壓：測壓應在病人安靜時進行；測壓前須調試監(jiān)護儀零點；每30分鐘測量一次，并隨時記錄；保持管道無菌、通暢和密封；預防感染、血栓形成、靜脈導管折斷或導管接頭脫落出血等并發(fā)癥。（4）左心房測壓：避免在咳嗽、吸痰、抽搐時測壓，以免影響數據的準確性；執(zhí)行無菌操作，定時測定，準確記錄；測壓管應在心包、縱隔引流管之前拔除，拔管后嚴密監(jiān)測血壓、中心靜脈壓、心律等變化，防止出血、心包壓塞癥的發(fā)生。（5）漂浮導管測壓：在導管植入過程中和置入后，均應密切觀察心律、血壓變化；執(zhí)行無菌操作；測量肺動脈楔壓時，充氣量不超過1.5ml，懷疑氣囊破裂時，應將注入氣囊的氣體抽出，同時拔除導管；拔管操作應在監(jiān)測心律的情況下進行，拔管后局部壓迫止血。5.一般護理??（1）心理護理：ICU的環(huán)境，各種監(jiān)護及治療措施對病人均為不良刺激，易加重病人的焦慮和恐懼，故應做好心理護理。（2）營養(yǎng)支持：除必要的輸液、輸血外，應鼓勵病人盡早進食。拔除氣管插管后4～6小時，無嘔吐可試飲水，無不良反應，且腸蠕動恢復良好，可逐漸由流質、半流質，過渡到普食。鼓勵病人攝取高熱量、高蛋白、富含維生素的食物，根據病情限制鈉鹽攝入。（3）活動和功能鍛煉：定時翻身，每2小時做一次四肢被動活動，防止靜脈血栓形成。若心功能恢復情況良好，術后第1日鼓勵坐起；第2日可坐在床旁椅上；第3～5日可下地走動。拔除心包、縱隔引流管后可增加下床活動次數及活動量。6.并發(fā)癥的護理（1）出血：觀察生命體征，心包、縱隔引流的量和性狀，如有異常，及時報告醫(yī)生。（2）心律失常：持續(xù)心電監(jiān)護，如發(fā)現心律失常，遵醫(yī)囑給抗心律失常藥物，在用藥期間應嚴密觀察心律、心率、血壓、意識變化，觀察藥物的療效及毒副反應。（3）低心排出量綜合征：觀察中若發(fā)現血壓低、中心靜脈壓增高、呼吸急促、動脈血氧分壓下降、心率快、脈壓變小、脈搏細弱、尿少、皮膚濕冷出現花紋、面色蒼白、發(fā)紺、肛溫與皮溫相差3℃～5℃，以及煩躁不安等，表示存在低心排出量綜合征，應及時報告醫(yī)生，并協(xié)助處理。（4）心力衰竭：一旦發(fā)生，應指導病人合理休息；給氧；限制鈉鹽攝入；避免大量快速靜脈輸液，記錄出入量；遵醫(yī)囑給強心劑；并觀察用藥后的反應，特別是洋地黃毒性反應。（5）腦功能障礙：應嚴密觀察意識、瞳孔、肢體活動情況；有無頭痛、嘔吐、躁動、嗜睡等異常表現及神經系統(tǒng)的陽性體征，發(fā)現異常及時報告醫(yī)生，并協(xié)助處理。（6）急性腎衰竭：參見第十章第二節(jié)。（7）感染：監(jiān)測體溫，若發(fā)現縱隔炎或心內膜炎表現，及時報告醫(yī)生，并協(xié)助處理。為預防感染應嚴格無菌操作，各種管道在病情平穩(wěn)后及時撤除，合理應用抗生素，加強營養(yǎng)支持。第三十五章 泌尿男性生殖系統(tǒng)疾病的主要癥狀和檢查學習要求了解：泌尿男性生殖系統(tǒng)疾病常用檢查的內容和意義。掌握：泌尿男性生殖系疾病的主要癥狀；尿液的收集和保存方法；常用造影劑及造影注意事項。重點和難點問題一、排尿異常和尿液異常1.排尿異常（1）尿頻：正常成人一般白天排尿3～5次，夜間0～1次。每次尿量約300～400ml。若排尿次數增多而每次尿量減少，稱為尿頻。主要原因是泌尿、生殖道炎癥、各種原因引起的膀胱容量減少（含有效容量減少）。（2）尿急：指有尿意即迫不及待地要排尿，且不能自制。常由下尿路急性炎癥或膀胱容量顯著減少引起。（3）尿痛：指尿初、排尿過程中、尿末或排尿后感尿道疼痛?？蔀闊聘?、刀割樣疼痛不等。是膀胱或尿道炎癥的表現。以上3個癥狀常同時出現，合稱膀胱刺激征。（4）排尿困難：指尿液不能通暢地排出。表現為排尿延遲、射程短、費力、尿線無力、變細、滴瀝等。由膀胱以下尿路梗阻引起。（5）尿潴留：尿液潴留在膀胱內不能排出。急性尿潴留常用于膀胱頸部突然梗阻或腹部、會陰部手術后引起；慢性尿潴留是由于膀胱出口以下尿路不完全性梗阻或神經源性膀胱所致，可伴有充溢性尿失禁。（6）尿失禁：尿液不能控制而自主排出。①真性尿失禁：膀胱失去控尿能力，膀胱空虛。見于尿道括約肌受損、先天性或獲得性神經原性疾病。②壓力性尿失禁：當腹壓增高時，尿液不隨意地流出。見于經產婦，尤其老年女性。③充溢性尿失禁：膀胱過度充盈，壓力增高，引起尿液不斷溢出。見于慢性尿潴留的病人。④急迫性尿失禁：見于嚴重尿頻、尿急時，因不能控制排尿而使尿液自主流出。2.尿液異常（1）血尿：有血液隨尿排出。①鏡下血尿：尿液離心后，每高倍視野紅細胞超過2個即為鏡下血尿。見于泌尿系慢性感染、結石、急性或慢性腎炎、腎下垂等。②肉眼血尿：1000ml尿液中含1ml血液即呈肉眼血尿。常見于泌尿系腫瘤、損傷、急性膀胱和前列腺炎癥、膀胱結石等。排尿開始時有血，爾后尿液正常，為初始血尿，提示病變在膀胱頸部或尿道。排尿到終末才有血，為終末血尿，提示病變在膀胱頸部、三角區(qū)或后尿道。排尿的全過程都有血，為全程血尿，提示病變在膀胱或膀胱以上部位。（2）膿尿：尿液離心后，每高倍視野白細胞超過3個即為膿尿。由感染所致。（3）乳糜尿：尿內含有乳糜或淋巴液。若尿中紅細胞較多，稱為乳糜血尿。常為絲蟲病的后遺癥。（4）晶體尿：尿中有無機或有機物質沉淀、結晶，形成晶體尿。常見于尿液中鹽類過飽和狀時，尿液呈石灰水樣，靜置后有白色沉淀物。（5）少尿、無尿：每日尿量少于400ml為少尿；少于100ml為無尿。見于急性腎衰竭。二、尿液檢查的意義及尿液的收集和保存1.尿常規(guī)檢查 可了解尿液的理化性質及有無白細胞、紅細胞、膿細胞、細菌、寄生蟲、管型等。留取新鮮尿液，置清潔干燥容器內。男性包皮過長者，應翻開包皮后留尿；女性應留取中段尿，避免混入經血、白帶及其他分泌物。2.尿培養(yǎng) 可了解泌尿系感染致病菌的種類，做藥物敏感試驗。男性應清潔消毒后，留取中段尿；女性可采用導尿術；必要時恥骨上膀胱穿刺留取尿標本。3.尿三杯試驗 可初步判斷血尿、膿尿的來源和病變部位。第一杯異常，提示病變在前尿道或膀胱頸部；第三杯異常，提示病變在后尿道、膀胱頸部或三角區(qū)；若三杯尿液都異常，提示病變在膀胱或以上部位。留取尿液時，應先把三個杯子標記號碼，以最初10～15ml為第一杯，排尿最后10ml為第三杯，中間部分為第二杯。收集時，尿流應連續(xù)不斷。4.24小時尿液檢查 可測定尿中內分泌物質的含量，診斷腎上腺、交感神經等疾病，也可濃縮找抗酸酐菌。檢查前一日早晨7時排空膀胱后開始留尿，至檢查日早晨7時再排空膀胱，期間留取的尿液為24小時尿。注意事項：①容器應干燥清潔，加防腐劑，如甲苯2～3ml或鹽酸5～10ml；②貼好標簽，注明姓名、時間、防腐劑名稱；③如做內分泌檢查，將24小時總尿量記錄在化驗單上，尿與防腐劑攪勻后，取出100ml 與化驗單一并送檢；如找抗酸桿菌，將24小時尿液全部送檢。5.尿細胞學檢查 可檢出泌尿系移行細胞腫瘤、膀胱原位癌等。應留新鮮尿液，置清潔干燥容器內，經離心后檢查。二、常用造影劑及造影注意事項1.常用造影劑 ①50%～76%泛影葡胺。②35%～50%醋碘苯酸鈉。2.注意事項 ①造影前：做好胃腸道準備（禁食、服緩瀉劑或灌腸）；做造影劑過敏試驗（如使用76%泛影葡胺造影，可將30%泛影葡胺造影1ml 靜推，觀察有無過敏反應）；準備鹽酸腎上腺素1ml，以備急救過敏反應用。② 造影中：將全量造影劑緩慢靜注，并觀察病人反應，如出現過敏征象，立即注射鹽酸腎上腺素1ml，并積極采取其他急救措施。第三十六章 泌尿系損傷傷員的護理第一節(jié) 腎損傷學習要求了解：腎損傷的病因和病理。熟悉：腎損傷的臨床表現、診斷要點和處理原則；腎損傷的護理評估和護理問題。掌握：腎損傷的護理措施。重點和難點問題一、臨床表現1.休克 其嚴重程度與腎損傷的程度及是否合并其他臟器損傷有關。2.血尿 與損傷程度不一定成比例。當腎挫傷時血尿輕微；腎部分裂傷或全層裂傷時呈肉眼血尿；當腎蒂血管斷裂、輸尿管斷裂或被血塊阻塞時，血尿可不明顯，甚至無血尿。3.疼痛 當腎包膜下損傷、腎周圍組織損傷時可有患側腰、腹部疼痛；輸尿管內有血塊通過時可出現腎絞痛；尿液、血液滲入腹腔或伴有腹部器官損傷時，可有全腹痛和腹膜刺激征。4.腰腹部腫塊 出血、尿外滲積聚于腎周圍而形成腫塊，可有觸壓痛和肌強直。5.發(fā)熱 可有吸收熱。當尿液、血液外滲繼發(fā)感染形成腎周膿腫或化膿性腹膜炎時，出現高熱及全身中毒癥狀。二、處理原則腎損傷多數采用保守療法。包括：①絕對臥床休息，鎮(zhèn)靜止痛；②嚴重者，給氧，輸液輸血，抗休克。③使用止血藥物。④應用抗生素防治感染。對于非手術治療無效和開放性腎損傷的病人，宜采用手術治療。三、護理診斷/護理問題1.體液不足 與腎損傷出血有關。2.潛在并發(fā)癥 感染。3.自理缺陷 與限制活動、身體中留有引流管有關。4.焦慮、恐懼 與血尿、疼痛及存在合并傷有關。四、護理措施1.病情觀察 包括①定時測量生命體征，觀察精神、面色、肢體溫度，以及早發(fā)現和處理休克。②觀察血尿情況，定時留取尿標本，若血尿顏色加深，說明出血加重，反之，表示病情好轉。③觀察腰腹部腫脹程度，了解滲血、滲尿情況，間接估計病情輕重和治療效果。④觀察腹膜刺激癥狀，若傷后即有為血、尿外滲刺激所致；以后出現的或原有腹膜刺激征加重，應警惕腹腔內感染。⑤定時檢查血常規(guī)，了解失血程度及有無感染發(fā)生。2.臥床休息 絕對臥床2～3周，防止再出血；提供必要的生活護理。3.配合治療 遵醫(yī)囑輸液、輸血，應用止血藥物和抗生素；非手術治療無效時，做好手術前準備及手術后護理。第二節(jié) 膀胱損傷學習要求了解：膀胱損傷的病因和病理。熟悉：膀胱損傷的臨床表現、診斷要點及處理原則。掌握：膀胱損傷的護理。重點和難點問題1.臨床表現及診斷要點（1）臨床表現：①休克：尿外滲、腹膜炎及骨盆骨折大出血等可導致休克。②排尿困難和血尿：膀胱破裂后，尿液流入腹腔或膀胱周圍，病人有尿意但不能排尿，或僅排少量血尿。③腹膜刺激征和腹痛：腹膜內型膀胱破裂，由于尿液流入腹腔可引起腹膜刺激征；尿外滲及血腫可引起下腹部疼痛。④尿瘺：貫穿性損傷或尿外滲感染后破潰，均可造成尿瘺。（2）輔助檢查：導尿及測漏試驗、X線攝片及膀胱造影、B超檢查均可幫助診斷。2.處理原則 膀胱挫傷者，留置導尿管持續(xù)導尿；膀胱破裂者，行膀胱造口及膀胱周圍引流術，其他與腎損傷相同。3.護理措施 ①病情觀察：與腎損傷內容基本相同。 ②做好留置導尿管及膀胱造口的護理：參見第四節(jié)。③遵醫(yī)囑輸液、輸血，應用止血藥物和抗生素，并鼓勵病人多飲水，攝取營養(yǎng)豐富易消化的食物。④合并骨盆骨折者，臥硬板床，勿輕易搬動。第三節(jié) 尿道損傷學習要求了解：尿道損傷的病因和病理。熟悉：尿道損傷的臨床表現和處理原則。掌握：尿道損傷的護理。重點和難點問題一、臨床表現及診斷要點1.休克 尿道損傷合并骨盆骨折時可有休克。2.尿道口滴血或血尿 前尿道損傷，即使不排尿也有尿道口滴血；后尿道損傷，可無尿道口滴血或排尿終末滴血；尿道完全斷裂時，因尿潴留、尿道斷端收縮，血尿不明顯。3.疼痛 尿道球部損傷，會陰部腫脹、疼痛，排尿時加重；后尿道損傷伴盆骨骨折，活動時疼痛，以下腹部為重。4.排尿困難與尿潴留 尿道損傷后由于局部水腫，尿道括約肌痙攣，以及尿道的完整性破壞均可引起排尿困難與尿潴留。5.血腫與瘀斑 尿道球部損傷，會陰部腫脹，皮下血腫、瘀斑，嚴重者尿道周圍血腫，陰囊、陰莖腫大，青紫。尿道膜部損傷，直腸指診時發(fā)現直腸前壁膨滿，前列腺可推移，有時可觸及骨折端。如指套有血跡，說明直也有損傷。6.尿外滲 當尿道完全斷裂，用力排尿時可引起尿外滲，如不及時處理，可繼發(fā)感染。7.骨盆平片及尿道造影檢查 有助于判斷有無骨盆骨折和尿道損傷的程度。二、處理原則有尿外滲者，行切開引流；輕度損傷者，不需特殊治療；排尿困難者，若能插入導尿管，留置導尿10～14日，否則，行膀胱穿刺造瘺，2～3周后作排尿期尿道檢查，若無尿外滲，且排尿通暢，可拔除造瘺管；尿道完全斷裂者，行手術治療；排尿不暢者，定期擴張尿道。其他與腎損傷相同。三、護理措施基本與膀胱損傷相同，還應注意尿外滲切開引流處及時更換敷料；拔除尿管后，觀察排尿情況，若有尿道狹窄征象，協(xié)助尿道擴張。第四節(jié) 各種導尿管的護理學習要求掌握：留置導尿管、恥骨上膀胱造瘺管、腎及腎盂造瘺的護理要點。重點和難點問題一、留置導尿管的護理要點1.妥善固定 導尿管插入后應妥善固定，防止病人活動或進行某些操作時拔出，儲尿袋應在尿管引出平面以下固定。2.保持通暢 經常檢查引流通暢情況，必要時用無菌等滲鹽水沖洗。3.觀察并記錄尿液的性質和量。5.防止感染 插導尿管、更換儲尿袋等均應嚴格無菌操作，每日2次以0.1%苯扎溴銨消毒尿道口。4.更換尿管 長期導尿者，應每周更換1次尿管（拔管后間隔4小時再安置），做1次尿培養(yǎng)。二、恥骨上膀胱造瘺管的護理要點1.妥善固定、保持通暢、觀察并記錄尿液的性質和量等與留置導尿管的護理相同。2.防止感染 除更換導造瘺管、更換儲尿袋無菌操作外，還應保持引流管口周圍皮膚清潔，及時更換敷料。3.拔管 造瘺管一般在置管12日以后拔除，拔管前應試夾管，證實經尿道排尿通暢后方可拔管。4.長期造瘺的護理 還需：①做膀胱沖洗，遵守無菌、微溫、低壓，少量、多次的原則。②每2周更換1次造瘺管，每周更換1次連接管。③造瘺管行間斷關閉和開放，訓練膀胱的儲尿和排尿功能。三、腎及腎盂造瘺的護理要點1.防止出血 術后取仰臥位，臥床2周，以防繼發(fā)出血。2.妥善固定 尤其在2周內要嚴防脫管，防止尿外漏導致腎周圍和腹膜后感染，以至手術失敗。3.保持通暢 如有不通及時報告醫(yī)生，并協(xié)助處理。4.防止感染 保持造瘺口周圍皮膚清潔，及時更換敷料；鼓勵多飲水，每日2000～3000ml，以利尿路沖洗。5.拔管 造瘺管一般在置管12日以后拔除，拔管前試夾管2～3日，證明腎盂至膀胱引流通暢后方可拔管。拔管后取健側臥位，囑病人在3～4日內，每2～4小時排尿一次，以免膀胱過度膨脹，影響腎盂、輸尿管引流。6.長期造瘺的護理 還應：①做腎盂沖洗，用等滲鹽水5～8ml/次， 1～2次/d，沖洗原則與恥骨上膀胱造瘺管相同。②每2～3周更換1次造瘺管。第三十七章 尿石癥病人的護理第一節(jié) 概述學習要求了解：尿石癥的病因、病理生理和預防。重點和難點問題根據尿石癥的病因，預防應從以下幾個方面著手：①養(yǎng)成多飲水的習慣，以稀釋尿液，減少尿鹽沉積的機會。②積極治療尿路感染，去除尿路梗阻性因素及代謝性因素。③對長期臥床的病人，應鼓勵多活動，以減少骨骼脫鈣。④調節(jié)飲食和服用藥物，少吃含草酸的食物（如菠菜、土豆、豆類及堅果等），口服VitB6，可預防草酸鹽結石；少吃富含嘌呤的食物（如動物的肝臟、腎臟及豆類等），口服枸櫞酸合劑或碳酸氫鈉，痛風病人口服別嘌呤醇，可預防尿酸鹽結石。⑤改善水源和勞動環(huán)境。第二節(jié) 腎及輸尿管結石學習要求熟悉：腎及輸尿管結石的臨床表現、診斷要點及處理原則。掌握：腎及輸尿管結石的護理。重點和難點問題一、臨床表現及診斷要點1.疼痛 是主要癥狀。當較大的結石壓迫或摩擦腎盂、腎盞時可產生鈍痛。當較小的結石在腎盂、輸尿管內移動，引起平滑肌痙攣時可產生絞痛。2.血尿 也是主要癥狀。常在痛后出現，多為鏡下血尿，是由結石損傷腎和輸尿管粘膜引起。3.膿尿 結石并發(fā)感染時，尿中有膿細胞，可有尿頻和尿急，也可伴有全身中毒癥狀。4.其他 結石梗阻可引起腎積水，觸及腫大的腎臟；雙側輸尿管阻塞，可發(fā)生腎衰竭。5.影象學檢查 X線平片95%以上的結石能顯影；B超檢查能發(fā)現較小的結石，并能顯示腎結構和腎積水情況；CT檢查能顯示平片不能發(fā)現的結石。二、護理診斷/護理問題1.排尿異常 與結石的刺激和對粘膜的損傷有關。2.疼痛 與結石梗阻，刺激平滑肌痙攣有關。3.有感染的危險 與結石引起粘膜損害有關。三、護理措施1.非手術療法病人的護理 ①鼓勵大量飲水：每日飲水量在3000ml以上，睡前飲水250ml，以增加尿量，降低尿中結石形成物的濃度，并促進結石的排出。②調節(jié)飲食：根據結石的性質指導病人合理調節(jié)飲食。③觀察尿液：將尿液收集于容器內，必要時用紗布過濾，觀察結石排出情況；檢查尿液pH值，遵醫(yī)囑酸化或堿化尿液。④解痙止痛：遵醫(yī)囑給予阿托品＋哌替啶或消炎痛、黃體酮等止痛。⑤控制感染：遵醫(yī)囑給予抗生素。⑥適當運動：根據病情及治療的需要進行適當運動，增加結石排出的機會。2.體外震波碎石術病人的護理 ①心理護理：解釋碎石術的原理、術中注意的事項及術后可能遇到的問題，以消除病人的顧慮，取得合作。②腸道準備：術前3日禁食豆制品、雞蛋等，以避免腸脹氣，術日晨禁飲食。③術中觀察：包括精神狀態(tài)、脈搏、血壓等情況。④術后觀察：包括初次排尿的時間、排尿的間隔時間及排尿通暢情況；尿液的性狀、尿量及排石情況；有無腎絞痛、血尿及尿路梗阻等并發(fā)癥。⑤促進碎石排出：鼓勵多飲水，適當增加活動量。3.腎、腎盂、輸尿管切開取石術病人的護理 ①手術前：遵醫(yī)囑給抗生素，鼓勵多飲水。②手術后：取患側臥位，腎實質切開者，術后絕對臥床2周，以防繼發(fā)出血；觀察有無出血、漏尿情況；保持各引流管通暢，有腎盂造瘺者，按腎盂造瘺護理；輸尿管內支架引流管，必須確切固定，并觀察引流尿液的性狀和量；鼓勵多飲水，每日2500～3000ml，遵醫(yī)囑給予調節(jié)尿液酸堿性藥物，預防結石復發(fā)。第三節(jié) 膀胱結石學習要求熟悉：膀胱結石的原因、臨床表現、診斷要點、處理原則和護理要點。重點和難點問題1.臨床表現及診斷要點 ①膀胱刺激癥狀：是主要癥狀。②血尿：一般為終末血尿。③排尿困難：結石堵塞尿道內口，出現尿流不暢、中斷，甚至出現急性尿潴留。④X線平片、B超和胱鏡檢查，均有助于診斷。2.處理原則 ①較小的結石，可用多飲水和中藥促進排石。②結石直徑在2cm左右，可行經膀胱鏡碎石術。③較大的結石，宜采用恥骨上膀胱切開取石術。3.護理要點 ①經膀胱鏡碎石術后，觀察排石情況及有無出血。②恥骨上膀胱切開取石術后，按恥骨上膀胱造瘺護理。③其他：術后臥床3日，鼓勵多飲水，給予止痛藥物和抗生等素。第三十八章 泌尿生殖系結核病人的護理第一節(jié) 腎結核學習要求了解：腎結核的病因、類型、病理和診斷要點。熟悉：腎結核的臨床表現、處理原則和護理要點。重點和難點問題一、臨床表現及診斷要點1.尿頻和尿痛 尿頻是常見的最早出現的癥狀，開始為結核菌及膿尿刺激膀胱粘膜所致；不久膀胱繼發(fā)結核形成潰瘍，尿頻加重，并出現尿痛和尿急；以后膀胱攣縮，尿頻更加嚴重，甚至出現尿失禁。2.血尿和膿尿 結核性膀胱炎、結核潰瘍出血，可出現肉眼或鏡下血尿，多為終末血尿，病情嚴重時也可為全程血尿。病腎排出干酪樣物，可引起膿尿，呈淘米水樣，鏡檢見大量膿細胞。3.腎區(qū)疼痛和腫塊 結核病變侵及腎被膜時，可出現腎區(qū)鈍痛；干酪樣物阻塞輸尿管時，可出現絞痛；腎結核形成膿腎或輸尿管結核導致腎積水時，可出現腫塊。4.全身癥狀 晚期可有結核中毒癥狀。雙側腎結核或單腎結核伴對側腎積水時，可出現慢性腎衰竭癥狀。5.尿檢查 ①尿中可有蛋白、膿細胞及紅細胞。②連續(xù)3日24小時尿沉淀物檢查，50%～70%的病人可找到抗酸桿菌。③80%～90%的病人尿結核桿菌培養(yǎng)（＋）。6.影像學檢查 X線平片、排泄性尿路造影及逆行腎盂造影、B超檢查均可幫助診斷。二、護理診斷/護理問題1.尿頻、疼痛 與結核性膿尿刺激、結核性膀胱炎、膀胱攣縮有關。2.有繼發(fā)感染的危險 與尿路梗阻、抵抗力降低有關。3.潛在并發(fā)癥 出血、慢性腎衰竭。4.腹脹 與手術對后腹膜的刺激有關。三、護理措施1.手術前護理（1）一般準備：了解重要器官功能，糾正營養(yǎng)狀況，提高對手術的耐受能力。（2）抗結核治療：遵醫(yī)囑給抗結核藥物至少2周，并觀察藥物的治療效果和毒副作用。2.手術后護理（1）病情觀察：①出血：常規(guī)監(jiān)測血壓、脈搏；腎切除者，觀察引流管的引流量；腎病灶切除或腎部分切除者，觀察血尿情況。②健側腎功能：是腎切除術后護理觀察的重點。連續(xù)3日準確記錄24小時尿量，若手術后6小時無排尿或24小時尿量較少，提示可能有腎功能障礙，應報告醫(yī)生，并協(xié)助處理。（2）臥床休息：腎病灶切除或腎部分切除術后，臥床10～14日，減少活動，以防出血。（3）處理腹脹：血壓平穩(wěn)后，取半臥位，如無醫(yī)療限制，鼓勵早期下床活動，必要時行胃腸減壓。（4）防治感染：觀察體溫及白細胞變化；應用抗生素；及時換藥；繼續(xù)應用抗結核藥物。（5）出院指導：告知病人繼續(xù)抗結核治療3～6個月，以防復發(fā)；勿用對腎臟有損害的藥物；定期復查。第二節(jié) 附睪結核學習要求了解：病因病理、臨床表現與診斷要點、處理原則及護理要點。第三十九章 尿路梗阻病人的護理第一節(jié) 概述學習要求了解：尿路梗阻的病因和病理。第二節(jié) 腎積水學習要求熟悉：腎積水的臨床表現、診斷要點、處理原則和護理要點。重點和難點問題一、臨床表現及診斷要點1.臨床表現 原發(fā)性腎積水，不合并感染時，無明顯癥狀，以腹部囊性包塊為主；繼發(fā)性腎積水，以原發(fā)病的表現為主；輸尿管梗阻引起的腎積水，可出現間歇性絞痛，常伴惡心、嘔吐，尿量減少，但疼痛過后排尿量明顯增加。2.輔助檢查 B超為基本檢查項目。另外，排泄性尿路造影、逆行性腎盂造影、CT、MRI等檢查，均可用于腎積水的診斷。二、處理原則及護理要點1.病因治療 是最理想的治療方法。如先天性腎輸尿管連接部狹窄，行腎盂成形術；腎、輸尿管結石，行碎石或取石術。2.腎造瘺術 若病情危急，可先行腎造瘺術引流尿液，待癥狀緩解后再作病因治療；若腎積水原因不能解除，腎造瘺可作為永久性的治療措施。3.腎切除術 腎功能完全喪失或嚴重感染積膿，對側腎功能良好者，可行病腎切除術。4.護理要點 腎切除、腎造瘺術后護理在有關章節(jié)已述及，腎盂成形術后應重點觀察：①有無吻合口漏，若尿少，吻合口附近引流管有較多淡黃色液體引出，或切口敷料有較多淡黃色液體滲出，應考慮吻合口漏的可能。②吻合口是否通暢：術后2周，可暫時夾閉腎造漏管，如無腰部脹痛、發(fā)熱，表示吻合口通暢，否則，為不通暢，須重新開放造瘺管引流。第三節(jié) 良性前列腺增生癥學習要求了解：良性前列腺增生癥的病因和病理。熟悉：良性前列腺增生癥的臨床表現、診斷要點和處理原則。掌握：良性前列腺增生癥的護理。重點和難點問題一、臨床表現及診斷要點1.尿頻 是最初癥狀。早期是因前列腺充血刺激引起，夜尿頻較明顯；以后是由于膀胱殘余尿增加，有效容量減少所致。2.進行性排尿困難 是主要癥狀。排尿時延遲、費力、尿流射程短、尿線細、排尿斷續(xù)或呈滴瀝狀。3.尿潴留 梗阻達到一定程度，膀胱內出現殘余尿，逐漸發(fā)生尿潴留，并可出現充溢性尿失禁。前列腺增生癥的任何階段，都可能因飲酒、寒冷、勞累、憋尿等而誘發(fā)急性尿潴留。4.血尿 伴有結石或膀胱頸粘膜充血破裂時可有血尿。5.膀胱刺激癥狀 合并感染時，可出現膀胱刺激征。6.其他檢查 直腸指檢、殘余尿測定、B超檢查、膀胱鏡檢查及膀胱造影，均可協(xié)助診斷。二、處理原則1.藥物治療 對臨床癥狀較輕或不能耐受手術者，可給予 -受體阻滯劑、雌激素、降膽固醇類藥物及中草藥等治療。2.手術治療 對臨床癥狀明顯、膀胱殘余尿量超過50ml或出現過急性尿潴留者，可行經尿道前列腺切除術、恥骨上經膀胱前列腺切除術或恥骨后前列腺切除術。3.其他療法 ①激光治療。②經尿道高壓起囊擴張術。③經尿道高溫治療。④前列腺尿道支架網。三、手術治療病人的護理1.手術前護理（1）全面檢查：前列腺增生癥均為高齡病人，可能同時患有糖尿病、高血壓、動脈硬化、慢性支氣管炎、肺氣腫等疾病，術前應做全面檢查，進行必要的治療，以保證術后如期康復。（2）指導飲食：告知病人進食粗纖維食物，保持大便通暢，勿飲酒，忌辛辣，多飲水，勤排尿，以防發(fā)生急性尿潴留。（3）尿管護理：對殘余尿量多或因尿潴留導致腎功能不良的病人，需留置導尿管或行膀胱造瘺引流尿液，改善膀胱逼尿肌和腎功能。應保證引流通暢，遵醫(yī)囑給予沖洗膀胱，并觀察尿液的性狀及體溫變化，如有感染征象，及時應用抗生素。（4）協(xié)助尿道擴張：對準備行經尿道前列腺電切手術的病人，應協(xié)助醫(yī)生擴張尿道，以求通過24F探子。（5）做好心理護理。2.手術后護理（1）觀察病情：嚴密觀察意識和生命體征，以及早發(fā)現心、腦并發(fā)癥。（2）體位：平臥2日后改半臥位，固定或牽拉氣囊導尿管，防止病人坐起床或肢體活動時，氣囊移位失去對膀胱頸口的壓迫作用而引起出血。（3）飲食：術后6小時無惡心、嘔吐，可進流質飲食，1～2日后恢復正常飲食。（4）膀胱沖洗：用生理鹽水持續(xù)沖洗3～7日。根據尿液的顏色決定沖洗的速度，發(fā)現活動性出血應通知醫(yī)生；保證沖洗管道通暢，必要時行高壓沖洗；記錄沖洗液量和排除液量。（5）預防膀胱痙攣：遵醫(yī)囑定時在留置的硬脊膜外導管中注射小劑量的嗎啡，或給予硝苯地平、地西泮等口服，也可用異搏定加入生理鹽水中膀胱沖洗。（6）不同手術方式病人的護理1）經尿道前列腺電切術：觀察有無TUR綜合征表現，如煩躁、惡心、嘔吐、抽搐、昏睡等，一旦發(fā)生應及時報告醫(yī)生，并協(xié)助處理，以防發(fā)生急性肺水腫、腦水腫或心力衰竭。2）開放手術：恥骨后引流管一般術后3～4日拔除；膀胱造瘺管一般術后10～14日拔除；尿道導尿管的拔管時間，依手術入路而不同，一般在術后5～9日拔除。（7）預防感染：遵醫(yī)囑使用抗生素；每日用消毒棉球擦拭尿道外口2次，以防止感染。（8）預防并發(fā)癥：術后1周離床活動，消除腹內壓增高因素，禁止灌腸或肛管排氣，以免引起前列腺窩出血。采取其他關護理措施，防止壓瘡及心肺并發(fā)癥。第四節(jié) 急性尿潴留學習要求熟悉：急性尿潴留的病因、臨床表現和護理要點。重點和難點問題1.病因 ①機械性梗阻：如前列腺增生，尿道損傷或狹窄，膀胱或尿道內的結石、腫瘤、異物及妊娠子宮壓迫等。②動力性梗阻：如麻醉或盆腔手術后，中樞或周圍神經損傷，松弛平滑肌藥物（如阿托品）的應用等。2.護理要點 ①動力性尿潴留，盡量采用誘導排尿法，無效時可采用導尿術。②導尿時，應嚴格無菌操作，緩慢放尿，如果一次導尿量超過500ml或者尿潴留是由前列腺增生、神經性膀胱功能障礙等原因引起，需留置導尿管，持續(xù)導尿。③導尿失敗，可行恥骨上膀胱穿刺抽尿、穿刺放置導尿管或膀胱造瘺術。④協(xié)助醫(yī)生處理原發(fā)病，并做好相應的護理。第四十章 泌尿生殖系腫瘤病人的護理第一節(jié) 腎癌學習要求了解：腎癌的病理。熟悉：腎癌的臨床表現、診斷要點、處理原則和護理要點。重點和難點問題1.腎癌的臨床表現和診斷要點 ①低熱、高血壓、紅細胞增多癥及腎癌分泌的各種內分泌激素所引起的癥狀，晚期出現惡病質癥狀。②無痛性間歇性全程血尿。③腰腹部捫及腫塊。④腰部鈍痛或隱痛。⑤左腎癌可出現左側精索靜脈曲張。⑥X線平片、CT、排泄性尿路造影或逆行腎盂造影、B超、MRI、腎動脈造影等檢查，均可幫助診斷。2.治療原則 根治性手術是首選的治療方案，對已存在轉移的腎癌，并非是根治性切除的禁忌證，單發(fā)轉移灶可一并切除。手術后應嚴密觀察出血和腎功能情況。第二節(jié) 膀胱癌學習要求了解：膀胱癌的病因和病理。熟悉：膀胱癌的臨床表現、診斷要點和處理原則。掌握：膀胱癌的護理。重點和難點問題一、臨床表現及診斷要點1.膀胱癌的臨床表現 ①無痛性間歇性全程肉眼血尿，終末可加重。②膀胱刺激征，因腫瘤壞死、潰瘍或并發(fā)感染所致，常于血尿后發(fā)生。③排尿困難，因膀胱頸部腫瘤或腫瘤出血形成血塊阻塞尿道內口引起，甚至尿潴留。④下腹部疼痛及腫塊，見于較大的膀胱腫瘤。2.輔助檢查 膀胱造影、排泄性尿路造影、B超、CT、膀胱鏡檢查等，可幫助診斷。其中，膀胱鏡檢查為最重要的檢查方法，并可取活組織做病理檢查。二、手術治療病人的護理常用術式有經尿道膀胱腫瘤電切術、膀胱部分切除術和膀胱全切除術。膀胱全切后需行尿流改道及重建，可采用回腸代膀胱術或輸尿管皮膚造口術。1.手術前護理 ①觀察病情，協(xié)助做好各項術前檢查。②給高蛋白、高熱量、高維生素、易消化飲食，必要時輸液、輸血或靜脈營養(yǎng)等，以改善營養(yǎng)狀況。③膀胱部分切除術，囑病人術日晨勿排尿，以便術中識別膀胱。④膀胱全切回腸代膀胱術，應常規(guī)進行腸道準備。④膀胱全切雙側輸尿管皮膚造口術，應做好腹部皮膚準備。2.手術后護理 ①觀察生命體征、尿量及尿液顏色，如尿色較深，可用無菌鹽水進行膀胱沖洗。②經尿道膀胱腫瘤電切或膀胱部分切除術后，均應保持導尿管通暢，防止膀胱內出血過多時血塊堵塞尿管；膀胱全切回腸代膀胱術后，要分別記錄左、右輸尿管支架引流管及回腸代膀胱引流管引出的尿量，以了解雙側腎功能及回腸代膀胱的功能，還應做好胃腸減壓的護理；膀胱全切輸尿管皮膚造口術后，應觀察成形皮膚乳頭的血運情況，如出現回縮、顏色變紫，說明血運障礙，應立即報告醫(yī)生。③飲食護理，胃腸道功能恢復前，給予液體療法，肛門排氣后可進食，鼓勵多飲水，每日2000～3000ml，以起到內沖洗作用。④觀察有無切口感染、口腔感染、肺部感染和泌尿系感染等并發(fā)癥，若有發(fā)生，給予及時處理。第四十一章 男性計劃生育者的護理第一節(jié) 概述學習要求熟悉：男性生殖系統(tǒng)的解剖、生理和男性節(jié)育的途徑和方法。重點和難點問題通過學習，要求能做好男性節(jié)育的宣傳教育工作。第二節(jié) 輸精管節(jié)扎術的護理學習要求熟悉：輸精管結扎術的護理要點。重點和難點問題輸精管結扎術是一種簡便、安全、可靠和常用的男性節(jié)育方法。它是通過手術的方法將輸精管結扎和切斷，阻斷精子輸出的通路，達到節(jié)育的目的。1.手術前準備 ①向受術者講解男性生殖系統(tǒng)的解剖生理知識及輸精管結扎術節(jié)育的原理，使其端正認識，消除顧慮。②了解藥物過敏史，作麻醉藥物過敏試驗。③清洗外陰，剃去陰毛。④用1 溫熱的苯扎溴銨溶液浸洗陰囊、陰莖5分鐘。2.手術后護理1.留觀察1～2小時，如無異?？勺屖苄g者離院。2.告知受術者7日內避免劇烈活動、洗澡及性交等。3.若術中未用殺精子藥物灌注，應告知受術者術后至少避孕2個月，直至精液檢查無精子為止。4.術后可能出現的問題：①出血和血腫：多發(fā)生在術后24小時內。可給予加壓包扎、止血藥、輸液及抗感染等處理，必要時手術止血。②輸精管痛性結節(jié)：因局部血腫、感染或線頭反應所致?？山o予局部封閉療法，每周1次，3～5次為一療程。③輸精管再通：應查明原因，再次手術。④性功能障礙：主要與精神因素有關，應加強受術者的心理護理和男性節(jié)育知識宣教，必要時適當用藥。第四十二章 腎上腺疾病病人的護理第一節(jié) 皮質醇癥學習要求了解：皮質醇癥的病因、臨床表現和處理原則。熟悉：皮質醇癥手術治療病人的護理要點。重點和難點問題手術治療病人的護理要點可歸納為：1.手術前 ①觀察病情，對癥處理：高血壓者，每日測量血壓，并按時用藥；糖尿病者，給糖尿病飲食，遵醫(yī)囑給降糖藥物；觀察有無感染征象，并注意保持床鋪清潔、皮膚衛(wèi)生。②配合重要器官功能檢查及17-羥皮質類固醇、17-酮皮質類固醇測定。③防止意外：因病人體胖、行動不便，加之骨質脫鈣，若摔倒容易發(fā)生病理性骨折，故應囑其行動時注意安全，避免劇烈活動和遠行。④遵醫(yī)囑給予腎上腺皮質激素和抗生素等。2.手術后 ①病情觀察：觀察生命體征；觀察有無腎上腺低功能現象，如出現心率增快、惡心、嘔吐、腹痛、血壓下降、疲倦等，應及時報告醫(yī)生，并協(xié)助處理；觀察引流液的量和性狀，保持引流通暢；觀察切口有無滲出及感染征象，及時更換敷料。②遵醫(yī)囑給藥：如腎上腺皮質激素和抗生素等。③防治并發(fā)癥：容易出現肺炎、肺不張及壓瘡等，應采取相應的防治措施。第二節(jié) 原發(fā)性醛固酮增多癥學習要求了解：原醛癥的原因、臨床表現及處理原則。熟悉：原醛癥手術治療病人的護理。重點和難點問題手術治療病人的護理要點可歸納為：1.手術前 ①觀察病情，對癥處理：高血壓者，每日測血壓2次，遵醫(yī)囑應用降壓藥；低血鉀者，遵醫(yī)囑給予口服或靜脈補鉀；如出現手足抽搐等低血鈣癥狀，遵醫(yī)囑給螺內脂，并定時測定血鈣。②配合做好重要器官功能檢查及有關臨床試驗。③防止意外：病人有肌肉功能障礙，容易跌倒，故應限制其活動范圍，防止意外損傷。④遵醫(yī)囑給予腎上腺皮質激素、氯化鉀和螺內脂等。⑤指導病人選擇低鈉、高鉀飲食。2.手術后 ①病情觀察：嚴密觀察生命體征；觀察有無腎上腺皮質低功能現象；監(jiān)測血中鈉、鉀、鈣含量，及時調整補液的性質和補液量，記錄24小時出入量；觀察引流液的性狀和量，并保持引流通暢。②防治并發(fā)癥：常見肺炎、肺不張，應采取相應的防治措施。③告知病人2個月內復查醛固酮。第三節(jié) 兒茶酚胺癥學習要求了解：兒茶酚胺癥的原因、表現和處理原則。熟悉：兒茶酚胺癥手術治療病人的護理。重點和難點問題手術治療病人的護理要點可歸納為：1.手術前 ①配合完成重要器官功能檢查。②遵醫(yī)囑用藥：給予腎上腺能受體阻滯劑，或聯合應用鈣離子通道阻滯劑控制血壓，一般需2周以上；給予 -受體阻滯劑，糾正心律失常；如擬行雙腎上腺切除，還應給糖皮質激素。用藥期間注意觀察藥物的治療效果和不良反應。 ③擴充血容量：在使用腎上腺能阻滯劑的同時，應補液擴容，包括輸血800～1200ml，測定中心靜脈壓。④防止意外：嗜鉻細胞瘤發(fā)作，高血壓危象可能危及病人生命，故應消除發(fā)作誘因，防止意外發(fā)生，如適當鎮(zhèn)靜、避免情緒波動和精神刺激、限制活動范圍、要求膀胱嗜鉻細胞瘤病人床上排尿等。⑤鼓勵多飲水，避免感冒，加強營養(yǎng)支持。⑥其他：備血1200ml，遵醫(yī)囑給麻醉前用藥，常用東莨菪堿及哌替啶，禁用阿托品。2.手術中 ①監(jiān)測和補液：密切監(jiān)測心電、中心靜脈壓、動脈壓、體溫及尿量等，至少保證兩條靜脈通路通暢，根據監(jiān)測結果調整輸液速度和補液量。②遵醫(yī)囑用藥：如血壓過高用硝普鈉；心動過速或心率不齊，用 -受體阻滯劑；摘除腫瘤時，血壓驟降，用去甲腎上腺素和潑尼松龍等。③密切觀察有無肺水腫和急性左心衰。3.手術后：①病情觀察：48～72小時內嚴密監(jiān)測血壓變化，將血壓維持在低于術前2.67kPa～4kPa（20～30mmHg）；觀察有無心衰、肺水腫、腦水腫、腎功能不全、高血壓危象等并發(fā)癥；觀察有無腎上腺皮質低功能現象，遵醫(yī)囑給腎上腺皮質激素。②適當補液：根據中心靜脈壓調節(jié)補液速度和補液量，記錄24小時出入量，以防輸液過多過快導致的心、肺、腦并發(fā)癥。③臥床休息2～3日，待血壓平穩(wěn)后方可活動。④術后2周，復查血、尿內鄰苯二酚胺及其代謝物的含量。第四十三章 骨科病人的一般護理第一節(jié) 運動系統(tǒng)的檢查法學習要求了解：上、下肢神經檢查法；常見影像學檢查的適用范圍。熟悉：運動系統(tǒng)檢查的注意事項；理學檢查的內容和方法。重點和難點問題一、檢查的注意事項主要有：①依檢查需要安置合適的體位。②充分暴露檢查部位，并暴露健側作為對比。③按望、觸、動、量順序，先查健側，后查患側；先查病變遠處，后查病變近處；先自動檢查，后被動檢查；全身與局部檢查的先后順序，應視病情需要而定。二、理學檢查的內容和方法檢查的主要內容包括：1.望診 觀察皮膚顏色及有無腫脹、腫塊、潰瘍、竇道或傷口；肌肉有無肥大或萎縮；關節(jié)有無紅腫、畸形或活動障礙；步態(tài)有無異常。2.觸診 對局部疼痛及腫塊作詳細檢查。3.動診 雙側比較，了解關節(jié)的活動范圍。4.量診 包括：①肢體長度：測量時患肢與健肢須在同一位置，在肢體上定出骨性標志后測量其距離。②肢體周徑：應在兩側肢體同一水平測量，帶尺拉力適中。③關節(jié)活動范圍：以關節(jié)0o位為基準，測定屈、伸、收、展及旋轉的度數。④肌力：0級，無關節(jié)活動，無肌收縮。1級，無關節(jié)活動，有輕度肌收縮。2級，不抗引力時，有完全運動幅度。3級，抗引力時，有完全運動幅度。4級，抗引力和抗中度阻力時，有完全運動幅度。5級，抗引力和抗最大阻力時，有完全運動幅度。⑤感覺異常區(qū)：測定淺感覺（觸、痛、溫覺）和深感覺（位置、震動、壓覺），并描畫出感覺異常區(qū)域。⑥反射檢查：包括生理反射及病理反射，應在肌肉和關節(jié)放松的情況下進行檢查。第二節(jié) 人體力學在骨科護理中的應用學習要求了解：人體力學常用概念和原理。掌握：人體力學在臨床護理中的應用。重點和難點問題一、骨科病人的搬動方法1.評估病人的體重及身體各部段的重量，合理分配支持力量，選擇合適的著力點。2.評估病變部位的情況，采取妥善保護措施，搬動時避免病變部位承受剪切應力、旋轉應力或外來壓力，選擇合適的支托點。3.搬動病人時，適當加大雙腳間距，足尖稍外展，以增大支撐面；兩上臂應盡量向身體兩側靠攏，以減少負重線偏移，減少阻力。二、骨科長期臥床病人的護理1.安置合適的臥位 根據病情安置仰臥、側臥或俯臥位。不管哪一種臥位，均應保證病人的舒適和肌肉放松，并可避免產生關節(jié)畸形。2.保持脊柱生理曲度 適當使用托墊，病情許可時，可適當加強脊柱的功能鍛煉。3.避免局部受壓 應勤翻身，骨突部位墊氣圈或海綿墊，以預防壓瘡。4.預防肢體畸形 ①足下垂畸形：使用預防垂足板，每日數次活動踝關節(jié)。②膝關節(jié)屈曲畸形：在不影響治療的前提下，每日數次伸屈膝關節(jié)。③髖關節(jié)屈曲畸形：臥硬板床，在不影響治療的情況下，每日數次活動髖關節(jié)。④肩內收畸形：仰臥兩臂外展，并用枕墊托起前臂，若病情許可，鼓勵主動功能鍛煉和生活自理。第三節(jié) 牽引術與護理學習要求熟悉：牽引的目的和用途、牽引種類及適用范圍。掌握：牽引治療的常見并發(fā)癥及牽引治療病人的護理。重點和難點問題一、牽引的目的和用途牽引可達到復位和固定雙重目的。常用于①骨折和脫位的復位及復位后固定。②炎癥肢體的制動，以減輕疼痛，防止畸形。③解除肌肉痙攣，作為手術治療或手法治療前準備。二、牽引的種類和適用范圍1.皮膚牽引 是將膠布或特制的牽引帶固定于傷肢皮膚上，牽拉皮膚和肌肉，通過肌肉在骨骼上的附著點將牽引力傳遞到骨骼，起到復位和固定的作用。適用于小兒和老年病人的四肢牽引，重量一般不超過5kg，時間一般為2～4周。2.兜帶牽引 是利用布帶或海綿兜帶拖住身體突出的部位施加牽引力的方法。①枕頜帶：用于頸椎骨折、脫位及頸椎病等，牽引重量3～10kg。②骨盆帶：用于腰椎間盤突出癥，牽引重量因人而異，一般7～15kg。③骨盆懸吊帶：用于骨盆骨折有分離移位者，牽引重量以臀部抬離床面為宜。3.骨牽引 是把不銹鋼針穿入骨骼的堅硬部位，通過鋼針直接牽拉骨骼的方法。用于頸椎骨折、脫位，肢體開放性骨折及肌肉豐富部位的骨折。牽引重量，一般頸椎骨折和脫位為3～5kg；肱骨骨折牽引為體重的1/20～1/15；脛骨骨折為體重的1/15～1/10，股骨骨折為體重的1/8～1/7。三、牽引治療的常見并發(fā)癥1.皮膚水皰、潰瘍和壓瘡 可因膠布過敏、粘貼時有皺褶、膠布或海綿帶滑脫及長期臥床壓迫等引起。2.血管和神經損傷 可由穿刺位置、深淺及方向不當引起，也可由牽引過度引起。3.牽引針或牽引弓脫落 骨牽引針位置太淺，可使骨皮質撕脫，致鋼針脫落；牽引弓螺母未擰緊，可使牽引弓滑脫。4.牽引針眼感染 因無菌操作不嚴格、反復穿刺、針眼護理不當或牽引針左右滑動引起。5.關節(jié)僵硬 因患肢長期固定，缺乏功能鍛煉引起。6.足下垂 因腓總神經受壓、踝關節(jié)未置于功能位及缺乏功能鍛煉等引起。7.顱內血腫 由于顱骨鉆孔太深，突破內板，損傷血管引起。8.呼吸、泌尿系統(tǒng)并發(fā)癥 多見于老年病人，因機體抵抗力下降及長期臥床引起。四、牽引治療病人的護理診斷/護理問題1.有周圍神經血管功能障礙的危險 與骨牽引時損傷或過度牽引有關。2.有皮膚完整性受損的危險 與膠布牽引不均勻、長期臥床皮膚受壓有關。3.潛在并發(fā)癥 垂足畸形、關節(jié)僵硬、泌尿系感染、墜積性肺炎等。4.有感染的危險 與操作污染、針眼積血、護理不當及骨牽引針滑脫等有關。五、牽引治療病人的護理措施1.心理護理 解釋牽引的目的，使病人及親屬積極配合治療。2.保持牽引的有效性 ①顱骨牽引或下肢牽引，應將床腳墊高，利用體重作反牽引。②顱骨牽引者，應定期擰緊牽引弓的螺母，防止滑脫，始終保持牽引力與軀干在同一軸線上。③牽引錘要懸空，滑輪要靈活，牽引繩中途無阻擋，下肢牽引的足底部及顱骨牽引的頭頂部不可抵住床欄桿。④四肢牽引時軀干及骨盆要放直擺正，保持肢體外展位。⑤定期測量患肢長度，并與健側對比，為加減牽引錘重量提供依據。3.觀察肢端血運 包括顏色、溫度、感覺、運動、腫脹及肢端動脈搏動等，如有異常及時報告醫(yī)生。4.皮牽引出現皮膚潰瘍時，若面積小，可按一般換藥法處理；若面積較大，則應停止皮牽引，改為骨牽引。5.骨牽引針兩端套上膠蓋小瓶；針眼處滴70%乙醇，每日2次，并按時換藥；牽引針若左右偏移，應報告醫(yī)生，消毒后調整；發(fā)生感染者應充分引流，嚴重時須拔去鋼針，更換牽引位置。7.預防壓瘡、垂足畸形、關節(jié)僵硬、墜積性肺炎、泌尿系感染等并發(fā)癥。第四節(jié) 石膏繃帶術與護理學習要求熟悉：醫(yī)用石膏的特性及其在骨科的應用；石膏的剪開、開窗與拆除；石膏的類別；石膏繃帶的操作技術。掌握：；石膏固定術的常見并發(fā)癥；石膏固定病人的護理。重點和難點問題一、石膏包扎技術和注意事項1.固定肢位 固定肢體關節(jié)于功能位或所需要的特殊位置，中途不要變動體位。2.皰石膏卷 石膏卷應平放并完全浸沒在水中，至停止冒氣皰時從水中取出。每次只能浸泡一個石膏卷，并保持未用石膏卷不受潮濕。3.包石膏繃帶 石膏繃帶卷應從肢體遠側走向近側滾動，下一圈應壓住上一圈的1/3，注意隨時撫平貼妥，松緊適當，層次均勻，厚度一致，但在包扎的邊緣、關節(jié)部及骨折部位可多包2～3層。二、石膏固定術的常見并發(fā)癥1.骨筋膜室綜合征 石膏包扎過緊或肢體進行性腫脹時，可引起骨筋膜室壓力增高，使肌肉缺血壞死，導致肢體壞疽或缺血性肌攣縮。2.壓瘡 因石膏凹凸不平壓迫肢體引起。3.廢用性骨質疏松、關節(jié)僵硬 肢體長期固定，大量鈣鹽逸出骨骼引起骨質疏松；關節(jié)處瘢痕粘連，導致關節(jié)功能障礙。4.化膿性皮炎 因固定部位皮膚破損、水皰破潰感染所致。5.石膏綜合征 見于石膏背心固定術后。由于上腹部包裹過緊，影響胃的容納和擴張，進食后出現腹痛、嘔吐；胸部包裹過緊，限制胸闊的活動和肺擴張，可引起呼吸窘迫及發(fā)紺。三、石膏固定術后病人的護理診斷/護理問題1.有周圍神經血管功能障礙的危險 與石膏包扎過緊或肢體進行性腫脹有關。2.有皮膚完整性受損的危險 與石膏變形、石膏內襯不平整有關。3.自理缺陷 與固定肢體活動受限有關。4.有廢用綜合征的危險 與長期固定，活動量減少有關。5.潛在并發(fā)癥 骨筋膜室綜合征、壓瘡、廢用性骨質疏松、關節(jié)僵硬、化膿性皮炎、石膏綜合征等。四、石膏固定病人的護理措施1.安置適當的體位，患肢抬高，注意保暖，防止受涼，以促進靜脈回流，減輕腫脹。2.石膏未干時，應適當支托，防止變形，可通過提高室溫或燈皰烤照促其干固；石膏干固后，應注意保護，防止折斷，保持清潔干燥，防止大小便污染，如有污染可用毛巾沾肥皂液擦洗；更換敷料時，石膏窗周圍用紗布保護，防止消毒液或膿液浸漬石膏。3.觀察遠端肢體血運，有無骨筋膜室綜合征的征象，如有異常，協(xié)助處理；石膏上如有血跡滲出，應做好標記，當血跡邊界擴大時，及時報告醫(yī)生，并協(xié)助處理；定時檢查石膏邊緣皮膚有無刺癢、壓瘡或化膿，告知病人勿搔抓石膏固定部位的皮膚或向石膏內填塞襯墊。4.定時翻身，按摩皮膚，預防壓瘡；指導未固定部位的功能鍛煉及固定部位肌肉的等長收縮，預防廢用性骨質疏松及骨節(jié)僵硬。5.石膏拆除后，局部可涂抹油膏，保持清潔，定時按摩；繼續(xù)功能鍛煉，給予理療，促進肢體功能的恢復。第五節(jié) 功能鍛煉學習要求熟悉：正常肢位和關節(jié)功能位；關節(jié)活動和關節(jié)活動范圍。掌握：功能鍛煉的目的和基本原則。重點和難點問題1.功能鍛煉的目的 包括：①改善全身機能狀態(tài)；②促進全身和局部血液循環(huán)；③增強肌力，防止肌肉萎縮和軟組織粘連；④維持和恢復關節(jié)功能，預防關節(jié)僵硬、關節(jié)疼痛；⑤調整運動的協(xié)調性；⑥預防并發(fā)癥，促進疾病康復。2.功能鍛煉的基本原則是 ①凡不被限制活動的部位，均應堅持功能鍛煉；②若病情允許，越早越好，以主動活動為主，被動活動為輔，制動的關節(jié)，應作肌肉等長收縮運動。③循序漸進，活動強度及范圍應從小到大，活動的時間應由短到長，以不使病人感到疲勞為度。④應熟知各個部位開始鍛煉的時間，允許活動的范圍，指導病人鍛煉，禁止作影響治療的活動。第四十四章 骨與關節(jié)損傷病人的護理第一節(jié) 骨折概述學習要求熟悉：骨折的定義、病因、分類和移位；骨折的愈合過程和影響愈合的因素。掌握：骨折的診斷、處理和護理原則；骨折的并發(fā)癥；骨折的急救。重點和難點問題一、影響骨折愈合的因素1.全身因素 與第九章影響創(chuàng)傷愈合的因素相同。2.局部因素 ①骨折部位的血液供應：是決定性因素。血運好愈合快，反之，愈合慢或不愈合，甚至缺血性骨壞死。②損傷程度：骨缺損過多、骨膜剝離過多或軟組織損傷嚴重，均影響骨折的愈合。③骨折斷端情況：兩斷端有成角、錯位或分離等，影響骨折愈合；兩斷端間如有肌肉、肌腱或骨膜等嵌入，骨折將不愈合。④感染：骨折合并感染，形成化膿性骨髓炎，直接影響骨折愈合。3.治療方法 如反復多次手法復位、牽引過度、固定不確切或不恰當的功能鍛煉等，都可影響骨折的愈合。二、臨床表現及診斷要點1.全身表現 ①休克：因大量出血、劇痛或合并其他損傷而引起。多見于多發(fā)性骨折、骨盆骨折、脊柱骨折、股骨干骨折及嚴重的開放性骨折。②體溫升高：多為吸收熱，一般不超過38℃，若并發(fā)感染，可出現高熱。2.局部癥狀 ①專有體征：畸形、反?；顒?、骨擦音或骨擦感。②一般癥狀：局部疼痛和壓痛、腫脹與瘀斑、功能障礙。③合并損傷的癥狀：如脊柱骨折合并脊髓損傷；肱骨干骨折合并橈神經損傷；腓骨頸骨折合并腓總神經損傷；肋骨骨折合并氣胸、血胸或肝脾破裂；骨盆骨折合并直腸、尿道或膀胱損傷；肱骨髁上骨折合并肱動脈損傷，引起缺血性肌攣縮。4.X線檢查 可明確四肢、脊柱骨折的部位、類型和移位情況。三、骨折的處理原則1.復位 有手法復位、牽引復位及手術切開復位三種方法，應根據骨折的部位和類型選用。復位標準：①解剖復位：即對位對線良好，恢復正常解剖學位置。②功能復位：即對位對線稍差，未達到解剖關系對合，但愈合后對功能無明顯的影響。2.固定 骨折復位后，應持續(xù)固定在良好的位置直到骨折愈合。固定方法：①外固定：有夾板、石膏繃帶、持續(xù)牽引、骨折外固定器及外展支架等；②內固定：有接骨鋼板、螺絲釘、不銹鋼絲及髓內釘等。內固定后常需加用有效的外固定。3.功能鍛煉 ①骨折早期：指傷后1～2周內，以固定肢體肌肉的主動等長舒縮運動為主，每日數次，每次5～20分鐘。骨折部位上、下關節(jié)暫不活動，身體其他部位關節(jié)均應鍛煉。②骨折中期：指傷后2周至8～10周，繼續(xù)患肢肌肉的主動等長舒縮運動，開始骨折部位上、下關節(jié)活動，其強度和范圍逐漸緩慢增加。③骨折后期：此期，已拆除外固定，功能鍛煉的目的是增強肌力，克服肌肉和軟組織攣縮，恢復關節(jié)活動度。主要是在抗阻力下進行鍛煉，如從最簡單的上肢提重物、下肢踢沙袋開始，逐漸增加難度，直至劃船、蹬車運動。四、骨折的常見并發(fā)癥骨折合并損傷的癥狀已如前述，以下是骨折本身引起的并發(fā)癥。1.早期并發(fā)癥 ①感染：開放性骨折可發(fā)生化膿性感染，也可發(fā)生破傷風。②脂肪栓塞：見于長管狀骨骨折，由于骨髓破壞，脂肪滴進入破裂的靜脈竇內，引起肺、腦栓塞癥狀。③骨筋膜室綜合征：即由骨、骨筋膜、肌間隔和深筋膜形成的骨筋膜室內肌肉和神經因急性缺血而產生的一系列早期癥候群。表現為疼痛進行性加劇、嚴重腫脹、指呈屈曲、皮膚蒼白發(fā)涼、毛細血管充盈時間延長及肢體遠端動脈搏動消失，如未及時處理，可發(fā)生缺血性肌攣縮或肢體壞疽。最多見于前臂和小腿骨折。2.晚期并發(fā)癥 ①關節(jié)僵硬。②損傷性骨化。③創(chuàng)傷性關節(jié)炎。④缺血性骨壞死。五、骨折的急救1.一般處理 意外傷害造成的骨折，有可能合并其他損傷，應迅速了解病人的呼吸、循環(huán)和意識狀態(tài)，給予相應的急救措施，并應快速剪開衣褲進行檢查。2.傷口包扎 開放性骨折，用無菌敷料包扎壓迫止血或在傷口近端扎止血帶，如有骨端外露，不可徒手回納，若包扎中骨端滑入傷口，應告知醫(yī)生。3.妥善固定 四肢骨折，可用夾板、木板或自身肢體等固定，明顯畸形者，可牽拉肢體恢復軸線后再固定；脊柱骨折，應將病人置于硬板上，如系頸椎骨折，還需用雙手扶持頭部或在頸兩側加墊，以保持骨折部位的穩(wěn)定。4.安全、迅速、平穩(wěn)地運輸。第二節(jié) 常見的四肢骨折學習要求了解：常見四肢骨折的病因與類型。熟悉：常見四肢骨折的臨床表現、診斷要點及處理原則。重點和難點問題1.肱骨髁上骨折 常發(fā)生于5～12歲小兒。伸直型多見，多由跌倒時，手掌著地，暴力向上傳導引起。表現特點：肘部畸形，肘后三角關系正常；可合并正中、橈或尺神經損傷；肱動脈損傷或受壓可引起前臂肌缺血，出現劇痛、蒼白、發(fā)涼、麻木、被動伸指疼痛及橈動脈搏動消失，如不及時處理，以后出現缺血性肌攣縮。治療：①手法復位，小夾板或石膏外固定，較常用。②持續(xù)鷹嘴牽引，用于腫脹嚴重者，可牽引3～5日后，再手法復位。③手術治療，用于手法復位失敗或有血管受壓者，可行切開復位，克氏針交叉內固定。2.尺橈骨干雙骨折 較多見，青少年占多數。因致傷暴力不同，使兩骨骨折線平面和畸形程度有所差異。表現特點：以旋轉活動障礙明顯，有畸形、骨擦音及反?；顒?；可合并前臂骨筋膜室綜合征。治療：①手法復位，小夾板或石膏外固定。②手術治療，用于難以手法復位或不穩(wěn)定的雙骨折，可行切開復位，鋼板螺絲釘或髓內針內固定。3.Colles骨折 是指發(fā)生在橈骨下端3cm以內的伸直型骨折，見于中老年有骨質疏松者。由跌倒時前臂旋前，腕關節(jié)背伸手掌著地，暴力向上傳導引起。表現特點：典型的Colles骨折，骨折遠端向背側、橈側移位，側面觀呈 餐叉 樣畸形，正面觀呈 槍刺刀 畸形。治療：手法復位，小夾板或石膏外固定。4.股骨頸骨折 常發(fā)生于老年人，以女性為多。由跌倒時下肢遭受扭轉暴力引起。頭下型和經頸型，由于股骨頭的血液循環(huán)大多中斷，易出現骨折不愈合或股骨頭缺血性壞死；基底型，因骨折端血運良好，骨折較易愈合。表現特點：患肢有短縮、外旋，大轉子明顯突出，患髖壓痛，軸位叩擊時有震痛，但嵌插骨折病人仍能行走。病人年齡較大，臥床時間較長，容易出現壓瘡、墜積性肺炎及泌尿系感染等并發(fā)癥。治療：①持續(xù)皮牽引：用于無明顯移位的外展嵌插骨折。②手法復位內固定：用于內收骨折或有移位骨折及青少年骨折，即在X線透視下，手法復位，用3～4根螺紋釘作低角插入固定。③人工股骨頭置換：用于年齡在60歲以上，頭下型骨折有明顯移位或旋轉者。5.股骨干骨折 多見于青壯年。多由強大的直接或間接暴力引起。表現特點：①畸形：上1/3骨折，近折段屈曲、外旋、外展，遠折段向上、向后、向內移位；中1/3骨折，骨折端移位視暴力方向而異；下1/3骨折，遠折段向后移位，近折段內收向前移位，可合并腘動脈或坐骨神經損傷。②出血量可達500～1000ml，容易發(fā)生休克。治療：①牽引治療：3歲以內小兒，用垂直懸吊皮牽引；成人使用骨牽引；②手術治療：用于非手術治療失敗、伴有多發(fā)性損傷或血管神經損傷、不宜長期臥床的老年病人或病理性骨折者，可采用切開復位，鋼板或髓內針內固定。6.脛腓骨干骨折 常見，以青壯年和兒童居多。多由直接暴力引起，因脛骨前內側緊貼皮膚，易形成開放性骨折。表現特點：有反?；顒雍突危l(fā)癥：①脛骨上1/3骨折，下骨折段向上移位，可壓迫腘動脈，可造成小腿缺血或壞疽；中1/3骨折，可致骨筋膜室綜合征；下1/3骨折，血運差，可發(fā)生骨折延遲愈合，甚至不愈合。②腓骨頸骨折，可合并腓總神經損傷。治療：①手法復位小夾板或石膏外固定：用于穩(wěn)定性橫骨折或短斜骨折；②跟骨牽引：用于斜形、螺旋形或輕度粉碎性骨折，牽引5周后，再改外固定；③切開復位內固定：用于手法復位失敗者。第三節(jié) 四肢骨折病人的護理學習要求熟悉：四肢骨折病人的護理評估和護理問題。掌握：四肢骨折病人的護理措施。重點和難點問題一、護理診斷/護理問題1.疼痛 與骨折、軟組織損傷有關。2.軀體移動障礙 與固定肢體活動受限有關。3.有周圍神經血管功能障礙的危險 與骨折損傷、外固定、牽引等有關。4.有皮膚完整性受損的危險 與臥床、活動限制、固定壓迫等有關。5.潛在并發(fā)癥 休克、感染、脂肪栓塞、骨筋膜室綜合征。6.有墜積性肺炎和泌尿系感染的危險 與年老體弱、長期臥床、飲水減少等有關。二、護理措施1.防治休克 病情嚴重者，應嚴密監(jiān)測生命體征，遵醫(yī)囑給予輸液、輸血等，防治休克。2.心理護理 穩(wěn)定病人情緒，減輕其焦慮、恐懼心理。3.安置合適的體位和肢位 如下肢骨折常取臥位，但需經常更換臥姿，防止壓瘡和墜積性肺炎，變換體位時，應以不影響骨折的固定為原則。使用布朗架、托馬斯架或雙下肢懸吊牽引架的病人，都應滿足相應的肢位要求。4.保持骨折確切固定 經常檢查牽引和外固定的情況，保持其有效性，以使骨折得到確切固定。5.減輕疼痛 遵醫(yī)囑給予止痛劑，護理操作時，動作應輕柔；移動病人時，必須對患肢妥善保護；病人訴說疼痛時，應仔細檢查，找出原因（如感染、缺血、壓迫），給予正確處理。6.觀察患肢血運 包括肢端的顏色、腫脹、溫度、感覺、運動、動脈搏動、毛細血管充盈等，發(fā)現異常，及時報告醫(yī)生，并協(xié)助處理。7.指導功能鍛煉（參見第四十四章第一節(jié)）。第四節(jié) 脊椎骨折與脊髓損傷學習要求了解：脊椎骨折的病因和分類；脊髓損傷的病理。熟悉：脊椎骨折與脊髓損傷的臨床表現、診斷要點和處理原則。掌握：創(chuàng)傷性高位截癱病人的護理。重點和難點問題一、脊椎骨折1.臨床表現及診斷要點 ①有嚴重外傷史，受傷部位疼痛和活動受限。②損傷部位的棘突明顯壓痛；胸、腰段損傷，局部有腫脹和后突畸形。③相應節(jié)段脊髓損傷的癥狀和體征（參見脊髓損傷的臨床表現）。④X線攝片，可確定損傷的部位、類型及移位情況。2.處理原則（1）搶救生命：若合并顱腦、胸腹臟器等損傷，應先處理危及生命的損傷。（2）復位和固定：①胸、腰椎骨折和脫位：單純壓縮性骨折，椎體壓縮不超過1/5，可仰臥硬板床，在骨折部位墊厚枕，使脊柱過伸，囑病人3日后開始腰背肌鍛煉，一般2個月后骨折基本愈合；3個月內可以輕微下床活動，但仍以臥床為主；3個月以后逐漸增加活動時間。嚴重胸腰椎骨折和脫位，可通過腰背肌鍛煉，使骨折達到一定復位；也可用兩桌法或雙踝懸吊法復位，復位后用腰圍或支具固定；復位后不穩(wěn)定或關節(jié)交鎖者行手術治療。②頸椎骨折和脫位：較輕者，采用枕頜吊帶臥位牽引；有明顯壓縮移位者，可用持續(xù)顱骨牽引，復位后用頭頸胸石膏固定3個月。二、脊髓損傷1.臨床表現 在脊髓休克期，表現為受傷平面以下出現弛緩性癱瘓，運動、反射及括約肌功能喪失，有感覺喪失平面及大小便不能控制。3～6周以后，可逐漸演變成痙攣性癱瘓，出現肌張力增高，腱反射亢進及錐體束征。①胸段脊髓損傷：表現為截癱。②頸段脊髓損傷：表現為四肢癱（上頸髓損傷均為痙攣性癱瘓，下頸髓損傷上肢為弛緩性癱瘓，下肢為痙攣性癱瘓），因肋間肌癱瘓，使胸式呼吸減弱，易并發(fā)肺部感染；自主神經功能紊亂，受傷平面以下皮膚不能出汗，易產生高熱。③脊髓半橫切損傷：損傷平面以下同側的運動和深感覺消失，對側肢體的痛覺和溫覺消失。2.處理原則 重點在于盡早解除壓迫，穩(wěn)定并有效固定脊柱，加強功能鍛煉，防治并發(fā)癥。三、創(chuàng)傷性高位截癱病人的護理1.護理診斷/護理問題（1）有肺部感染的危險 與肋間肌癱瘓不能有效呼吸、咳嗽及長期臥床有關。（2）有泌尿系感染的危險 與留置導尿管、飲水過少及長期臥床等有關。（3）有皮膚完整性受損的危險 有長期臥床皮膚受壓有關。（4）體溫過高 與頸髓損傷，自主神經功能紊亂，受傷平面以下皮膚不能出汗有關。（5）自理缺陷 與頸髓損傷引起全身癱瘓有關。2.護理措施（1）預防肺部感染 呼吸衰竭與呼吸道感染是頸髓損傷的嚴重并發(fā)癥。頸髓損傷后肋間肌癱瘓，傷者能否生存，取決于腹式呼吸是否幸存，對尚存腹式呼吸者，應經常變換體位，指導深呼吸和咳嗽，給霧化吸入和吸痰；但對上頸髓損傷、出現呼吸衰竭、呼吸道感染或已有窒息者，應及早氣管切開。（2）預防泌尿系感染 早期常規(guī)留置導尿管持續(xù)導尿，傷后2～3周，改為每4～6小時放尿一次，使膀胱有規(guī)律的膨脹和收縮；鼓勵多飲水，3000ml/d，膀胱沖洗， 1～2次/d，以沖出膀胱內的沉渣；數周后拔除導尿管，訓練排尿功能，可用手掌輕輕按壓下腹部，協(xié)助病人排尿。（3）預防壓瘡 每2～3小時翻身一次，骨突部位墊氣墊或海綿圈，每次翻身對骨突處進行按摩，一旦出現皮膚暗紅、彈性降低或水皰，應按壓瘡處理。（4）處理高熱 應以環(huán)境降溫和物理降溫為主，如降低室溫、冰水擦浴、冰敷、乙醇擦浴等。（5）其他 如心理護理、生活護理等都是不容忽視的內容。第五節(jié) 手外傷學習要求了解：手外傷的檢查與診斷。熟悉：手外傷的處理原則和護理。重點和難點問題一、處理原則1.現場急救 止血、減輕創(chuàng)口污染、防止再損傷和迅速轉送。2.早期徹底清創(chuàng) 開放傷，一般應爭取在6～8小時內清創(chuàng)，對骨折、脫位、神經、肌腱、皮膚一期修復。若受傷超過12小時或一期修復有困難，可待創(chuàng)口愈合后，再行二期修復。3.早期閉合創(chuàng)口 如皮膚修復有困難，可采用轉移皮瓣或植皮等方法來覆蓋創(chuàng)口；如受傷時間長，傷口污染重，可清創(chuàng)后引流3～5日，再作延期縫合。4.手術后處理 ①抬高患肢，一般將手保持于功能位，即腕關節(jié)背伸30o，掌指關節(jié)屈曲45o，指間關節(jié)稍屈和拇指對掌位；如行肌腱、神經縫合，應將手固定在縫合處張力最小的位置。②包扎時相鄰的手指用紗布隔開，露出指尖，以便觀察血液循環(huán)情況。③手部創(chuàng)口10～14日拆線，帶蒂皮瓣3～4周斷蒂。④拆除外固定后，早期進行功能鍛煉。⑤深部組織二期修復，需在創(chuàng)口愈合后1～2個月進行。二、手外傷的護理1.急診處置 包括肌注TAT、做藥物過敏試驗、必要時輸液、備血等。2.觀察病情 觀察指端皮膚的顏色、溫度及彈性，橈動脈搏動情況；觀察有無體溫升高、傷口紅腫、滲出等感染征象。如有異常，及時報告醫(yī)生。3.保持有效固定，防止石膏松動及折斷。4.保護皮膚感覺喪失區(qū) 觀察術后感覺恢復情況，囑病人避免擦傷、燙傷或凍傷。若有神經損傷處燒灼性疼痛，可行封閉療法。5.指導病人進行功能鍛煉。第六節(jié) 關節(jié)脫位學習要求了解：關節(jié)脫位的分類；常見關節(jié)脫位的病因與分類。熟悉：關節(jié)脫位的治療原則；常見關節(jié)脫位的處理原則。掌握：關節(jié)脫位的診斷；常見關節(jié)脫位的臨床表現與診斷要點；關節(jié)脫位護理。重點和難點問題一、關節(jié)脫位的臨床表現、診斷要點及治療原則1.臨床表現及診斷要點 ①專有體征：畸形、彈性固定和關節(jié)盂空虛。②一般癥狀：疼痛、腫脹和功能障礙等。③X線片：可明確脫位的方向、程度及有無合并骨折。2.治療原則 ①復位：手法復位為主。越早越好，陳舊性脫位手法復位難以成功。切開復位適用于合并有關節(jié)內骨折、手法復位失敗、有軟組織嵌入及陳舊性脫位者。②固定：復位后一般需要固定2～3周。③功能鍛煉。二、常見關節(jié)脫位1.肩關節(jié)脫位 肩關節(jié)結構不穩(wěn)定，肩盂淺小，肱骨頭圓大，關節(jié)囊松弛，活動范圍大，容易發(fā)生脫位。多由側身跌倒時，上肢呈外展、外旋位，手部著地，暴力向上傳導使肱骨頭沖破關節(jié)囊所致。表現：方肩畸形，Dugas征陽性，即將手掌搭到健側肩部時，肘部不能貼近胸壁，或將患側肘部貼近胸壁時，手掌搭不到健側肩部。治療：手法復位，三角巾懸吊3周，功能鍛煉。極少需要手術。2.肘關節(jié)脫位 發(fā)病率僅次于肩關節(jié)脫位。多由跌倒時上臂伸直，手掌著地，暴力傳導至尺、橈骨上端，使尺橈骨近端脫向肱骨遠端后方所致。表現：肘部變粗，上臂變短，肘后可摸到凹陷，鷹嘴后突明顯；肘關節(jié)彈性固定于半伸直位；肘后三角失去正常關系。治療：手法復位，長臂石膏托固定肘關節(jié)于屈曲90o位，三角巾懸吊胸前2～3周。3.髖關節(jié)脫位 髖關節(jié)為杵臼關節(jié)，臼深而大，周圍有堅強韌帶與強壯的肌群，必須遭受強大暴力才能發(fā)生脫位。根據脫位后股骨頭的位置，分為前脫位、后脫位和中心脫位。以后脫位最多見，其表現為：髖關節(jié)呈屈曲、內收、內旋畸形，傷肢縮短，彈性固定；臀部可能觸及脫位的股骨頭；大轉子上移。治療：手法復位，持續(xù)皮牽引固定患肢于伸直外展位3周，3周后開始活動關節(jié)，4周后扶雙拐下地活動。3個月內不負重。三、關節(jié)脫位的護理包括以下措施：①給病人以心理安慰，消除緊張情緒；配合麻醉和復位前的準備，協(xié)助復位。②脫位早期可冷敷，24小時以后可熱敷。③適當應用鎮(zhèn)靜劑，搬動病人時注意托扶患肢，以減輕疼痛。④觀察固定的有效性，保持肢體固定在規(guī)定的位置；觀察肢體血運，發(fā)現缺血征象，立即報告醫(yī)生。⑤指導病人進行有效的功能鍛煉。第七節(jié) 膝關節(jié)半月板損傷學習要求了解：膝關節(jié)半月板損傷的病因與分類。熟悉：膝關節(jié)半月板損傷的臨床表現、處理原則及護理。重點和難點問題一、臨床表現及處理原則1.臨床表現 ①癥狀：急性期，患側關節(jié)劇痛、腫脹、積血，不能自動伸直及負重行走。休息2～3周后，癥狀逐漸消失，但常復發(fā)。慢性期，患側關節(jié)隱痛，走路時關節(jié)不穩(wěn)，可出現關節(jié)彈響、關節(jié)交鎖及膝無力等。②體征：膝過伸試驗、膝過屈試驗及研磨試驗等可引起患膝劇痛，McMurray征陽性。2.處理原則 ①急性期：以非手術治療為主，包括臥床休息，局部使用消腫止痛藥，穿刺抽血，加壓包扎，用長腿石膏托制動。②慢性期：非手術治療無效者，及時作半月板切除術。二、護理1.手術前護理 重點在于指導病人進行股四頭肌的鍛煉。2.手術后護理 ①觀察有無因包扎過緊導致的肢端血運障礙；一般不會有滲血，如有滲血，應報告醫(yī)生。②患肢抬高，超過心臟15～20cm，保持膝關節(jié)在屈曲5o左右的功能位。③指導功能鍛煉：術后第1日即可進行股四頭肌等長收縮，第2日開始練習直腿抬高，逐漸到抗阻力抬高；關節(jié)內積液消退后，可在仰臥位、坐位、立位逐漸強化膝關節(jié)的伸屈活動鍛煉；3周后，可離床活動，但避免過早負重。第四十五章 腰腿痛和頸肩痛病人的護理第一節(jié) 腰腿痛學習要求了解：腰腿痛的常見病因；腰椎管狹窄癥。熟悉：腰椎間盤突出癥。重點和難點問題一、腰椎間盤突出癥的臨床表現與診斷1.癥狀 ①腰痛，為最常見的首發(fā)癥狀。②坐骨神經痛，典型表現是從下腰部向臀部、大腿后方、小腿外側直到足背或足外側的放射痛，腹壓增加時可使疼痛加劇。③髓核向中央突出，可壓迫馬尾神經，出現鞍區(qū)感覺遲鈍及大小便功能障礙。2.體征 ①腰椎側突，是一種為減輕疼痛的姿勢性代償畸形。②腰部活動受限，以前屈受限最明顯。③病變間隙的棘突間有壓痛，其旁側1cm處壓之有沿坐骨神經的放射痛。④直腿抬高試驗及加強試驗（＋）。⑤受累神經所支配區(qū)域的感覺減退、肌力減弱及腱反射減低。3.輔助檢查 X線攝片、CT及MRI檢查，對診斷均有較大幫助。二、腰椎間盤突出癥的處理原則1.非手術治療 ①絕對臥硬板床休息3～4周，或至癥狀緩解，再戴腰圍下床活動，3個月內不可作彎腰持物動作。②持續(xù)骨盆牽引2周，重量7～15kg。③糖皮質激素硬脊膜外封閉。④推拿療法（中央型椎間盤突出除外）。2.手術治療 用于非手術治療無效或馬尾神經受壓者，可行髓核摘除術或經皮髓核摘除術。三、腰椎間盤突出癥病人的護理診斷/護理問題1.自理缺陷 與神經根受壓、醫(yī)源性限制、絕對臥床等有關。2.疼痛 與神經根受壓有關。3.焦慮 與疾病的反復發(fā)作、疼痛折磨及對預后的無知有關。四、腰椎間盤突出癥病人的護理1.安置病人臥硬板床，遵醫(yī)囑給止痛劑，協(xié)助翻身及日常生活護理，防止并發(fā)癥。2.指導病人起床的方法及從地上拾起物品的姿勢，避免彎腰動作。3.手術前需訓練病人臥床大小便。4.手術后護理要點 ①髓核摘除術后，應做好引流管的護理，如無異常，一般術后24小時拔除。②觀察患肢疼痛、感覺、運動情況，如有異常，及時報告醫(yī)生。③一般繼續(xù)臥床1～3周，如手術簡單、創(chuàng)傷小，臥床時間可縮短。臥床期間堅持呼吸肌、脊背肌、四肢肌功能鍛煉，預防肌肉萎縮，增強脊柱穩(wěn)定性，逐步練習直腿抬高，預防神經根粘連。第二節(jié) 頸肩痛學習要求了解：頸椎病的病因和分類；肩關節(jié)周圍炎的病因。熟悉：頸椎病和肩周炎的臨床表現、治療原則及護理。重點和難點問題一、頸椎病的臨床表現1.神經根型頸椎病 發(fā)病率最高。開始頸痛及頸部僵硬，繼而向肩部及上肢放射，頸部活動時疼痛加??；上肢感覺異常，肌力和手握力減退。體征：患側頸部肌肉攣縮，頭喜偏向患側、肩部上聳；頸肩部壓痛，頸部和肩關節(jié)活動受限；上肢牽拉試驗及壓頭試驗陽性。CT和MRI檢查可幫助診斷。2.脊髓型頸椎病 早期頸痛不明顯，而以四肢乏力，行走或持物不穩(wěn)等側束、錐體束損害表現為最早癥狀；隨病情加重，發(fā)生自下而上的上運動神經元性癱瘓。CT和MRI 檢查可幫助診斷。3.椎動脈型頸椎病 主要癥狀有：①眩暈：為主要癥狀。②頭痛：多為發(fā)作性脹痛，多位于枕部或頂枕部，常伴自主神經功能紊亂癥狀。③視覺障礙：為突發(fā)性弱視或失明、復視，短期內自動恢復。④猝倒：突發(fā)，多在頭部突然轉動或屈伸時發(fā)生，倒地后再站起即可繼續(xù)正?；顒?。4.交感神經型頸椎病 可出現交感神經興奮或抑制癥狀。二、頸椎病的治療原則1.非手術治療 ①枕頜帶牽引：適用于脊髓型頸椎病以外的各型頸椎病。每日數次，每次1小時，如無不適，可行持續(xù)牽引，每日6～8小時，2周為一療程。②頸托或圍領制動。③推拿按摩、理療。④藥物對癥治療，但不宜長期使用。2.手術治療 用于診斷明確，非手術治療無效或反復發(fā)作，或脊髓型頸椎病癥狀進行性加重者。手術途徑有：前路手術、前外側路手術及后路手術。三、頸椎前路手術后護理1.常規(guī)準備氣管切開包和無菌手套。2.觀察引流條有無脫出、引流是否通常、引流液的性狀及引流量，病人有無呼吸困難及頸部腫脹等。如發(fā)現異常，及時處理。3.觀察并發(fā)癥 呼吸困難，是前路手術后最危急的并發(fā)癥，多發(fā)生在術后1～3日，一旦發(fā)現，及時報告醫(yī)生，并協(xié)助處理。常見原因：①切口內出血壓迫氣管。②喉頭水腫。③術中脊髓損傷。④植骨塊松動或脫落壓迫氣管。4.頸部確切制動 搬送回病房過程中，應用圍領固定頸部?；夭》亢?，取平臥位，維持頸部稍前屈位置，頸部兩側放置沙袋；教給病人咳嗽、打噴嚏時，用手輕按頸前部；術后1周用頭頸胸石膏或支具固定。5.其他 如解釋疾病恢復的長期性，鼓勵病人戰(zhàn)勝疾病的信心；頸椎病以中老年人居多，注意其他伴發(fā)疾病的護理。四、肩關節(jié)周圍炎的臨床表現及治療原則主要表現為肩部隱痛，與動作、姿勢有明顯關系；隨病程延長，疼痛可牽涉到頸部和上臂中部，同時伴肩關節(jié)活動受限；夜間疼痛加劇，影響睡眠。體征：可見肩部肌肉萎縮，結節(jié)間溝、喙突、岡上窩處及三角肌前、后緣可有壓痛。肩關節(jié)主動和被動活動均受限，以外展、外旋及后伸受限最明顯。治療：一般1年左右能自然痊愈，在此期間應配合理療和功能鍛煉，以防遺留功能障礙?？刹捎美懑煛⑨樉?、推拿、痛點封閉、服用消炎鎮(zhèn)痛藥和功能鍛煉等方法，減輕癥狀，促進肩關節(jié)功能恢復。第四十六章 骨與關節(jié)感染病人的護理第一節(jié) 化膿性骨髓炎學習要求了解：急性血源性骨髓炎的感染途徑、病因與病理；慢性骨髓炎。熟悉：急性血源性骨髓炎的臨床表現、診斷要點及處理原則。重點和難點問題1.急性血源性骨髓炎臨床表現與診斷要點 ①起病急，中毒癥狀明顯；早期患肢劇痛、皮溫升高、深壓痛及活動疼痛，3～5日后，腫脹和壓痛明顯，待膿腫穿破骨膜時，紅、腫、熱和壓痛更重。②輔助檢查：白細胞及中性粒細胞明顯升高；局部分層穿刺抽出膿液，或穿刺液涂片發(fā)現膿細胞或細菌可明確診斷；X線片，在起病2周后才出現蟲蝕樣骨破壞表現，對早期診斷意義不大；CT檢查可較早發(fā)現骨膜下膿腫；放射性核素99m锝骨掃描，一般發(fā)病后48小時即可出現陽性結果，能間接幫助診斷。2.處理原則 ①全身治療：包括支持療法和早期聯合應用有效抗生素。②局部治療：患肢制動，固定于功能位，以減輕疼痛，防止畸形和病理性骨折；對藥物治療2～3日無效或局部分層穿刺抽出膿液者，及早行鉆孔引流或開窗減壓術，術中可在骨洞內放置兩根引流管，用作連續(xù)沖洗與吸引。第二節(jié) 化膿性關節(jié)炎學習要求了解：化膿性關節(jié)炎的病因與病理。熟悉：化膿性關節(jié)炎的臨床表現、診斷要點及處理原則。重點和難點問題1.臨床表現與診斷要點 ①起病急，畏寒高熱，甚至譫妄或昏迷，小兒可出現驚厥；關節(jié)劇烈疼痛、功能障礙；淺表關節(jié)如膝關節(jié)，局部紅、腫、熱、痛，浮髕試驗陽性；深部關節(jié)如髖關節(jié)，局部紅、腫、熱不明顯，表現為屈曲、外展、外旋畸形。②輔助檢查：白細胞及中性粒細胞明顯升高，血沉增加；關節(jié)穿刺抽出膿液，或穿刺液涂片發(fā)現膿細胞或細菌即可明確診斷；X線片早期顯示關節(jié)周圍軟組織腫脹，關節(jié)囊陰影增大，關節(jié)間隙增寬，晚期關節(jié)間隙變窄或消失，骨質破壞。4.處理原則 ①全身治療：與急性血源性骨髓炎相同。②局部治療：可采用關節(jié)腔內注射抗生素、關節(jié)穿刺置管灌洗或關節(jié)切開引流＋置管灌洗。第三節(jié) 化膿性骨與關節(jié)感染病人的護理學習要求熟悉：化膿性骨與關節(jié)感染病人的護理評估和護理問題。掌握：化膿性骨與關節(jié)感染病人的護理措施。重點和難點問題一、護理診斷/護理問題1.體溫過高 與骨、關節(jié)感染毒素吸收有關。2.疼痛 與局部腫脹、炎性介質刺激有關。3.潛在并發(fā)癥 病理性骨折、關節(jié)僵硬。4.軀體移動障礙 與骨、關節(jié)疼痛、醫(yī)源性限制有關。二、護理措施1.全身治療的護理 ①監(jiān)測生命體征、意識；做好癥狀護理，如高熱者給予降溫。②給予營養(yǎng)支持，糾正水、電解質及酸堿失衡。③遵醫(yī)囑使用抗生素，并觀察用藥反應，及時抽血送細菌培養(yǎng)。2.局部治療的護理??①患肢抬高、制動，遵醫(yī)囑給鎮(zhèn)靜止痛劑，按時換藥。②引流管的護理：觀察引流液的量和性狀，保持通暢；引流袋應固定在低于引流口50cm的位置，防止逆流；切口如有滲液，及時更換敷料；保持負壓引流袋的負壓狀態(tài)；置管沖洗者，遵醫(yī)囑配制沖洗液，安排沖洗速度，一般每日連續(xù)滴入含抗生素的生理鹽水1500～2000ml（關節(jié)沖洗可達3000ml），沖洗2～3周，癥狀體征消失，引流液清亮，連續(xù)3次細菌培養(yǎng)陰性，即可拔管。③指導病人進行功能鍛煉。第四節(jié) 骨與關節(jié)結核學習要求了解：常見骨與關節(jié)結核的病理。熟悉：常見骨與關節(jié)結核的臨床表現和處理原則；骨與關節(jié)結核圍手術期病人的護理。重點和難點問題一、常見骨與關節(jié)結核1.脊柱結核 在全身結核中發(fā)病率最高，其中椎體結核占99%。①臨床表現：全身可有結核中毒癥狀；局部疼痛、后突畸形、局部壓痛和叩擊痛、寒性膿腫和竇道，拾物試驗（＋）；可并發(fā)截癱。②治療：全身治療，包括支持療法和抗結核治療；對有明顯死骨、較大寒性膿腫、竇道流膿經久不愈或合并截癱者，做病灶清除術。術前抗結核治療至少2周，術后臥床3～6個月，繼續(xù)全身支持和抗結核治療。2.髖關節(jié)結核 占全身骨關節(jié)結核的第三位。①臨床表現：全身可有結核中毒癥狀；早期有髖部疼痛（可為髖病膝痛），小兒可表現為夜啼，以后出現跛行，后期可在腹股溝內側或臀部出現寒性膿腫和竇道；托馬斯征（＋）及 4 字試驗（＋）；可并發(fā)病理性髖關節(jié)脫位、髖關節(jié)畸形或僵硬、兩下肢不等長等。②治療：單純滑膜結合，以全身支持、局部制動和抗結核藥物治療為主，必要時，可行滑膜切除術，術后皮牽引制動3周；單純骨結核，應盡早施行病灶清除術，術后皮牽引或石膏固定3周；全關節(jié)結核，早期行病灶清除術，術后皮牽引3周，晚期在病灶清除術同時做髖關節(jié)融合術，術后髖人字石膏固定3～6個月。3.膝關節(jié)結核 發(fā)病率在全身骨關節(jié)結核中占第二位。①臨床表現：全身癥狀輕微；關節(jié)明顯腫脹、疼痛，小兒可表現為夜啼，活動障礙較重，浮髕試驗陽性；晚期骨四頭肌萎縮，關節(jié)呈梭形腫脹，腘窩或膝關節(jié)兩側出現膿腫、竇道；可并發(fā)病理性脫位、關節(jié)僵硬、兩下肢不等長等。②治療：單純滑膜結核、骨結核的治療與髖關節(jié)結核相同。全關節(jié)結核，年齡＜15歲者，行病灶清除術；年齡＞15歲，關節(jié)破壞嚴重者，行病灶清除術＋膝關節(jié)加壓融合術。術后保持膝關節(jié)外翻5～10o，屈曲5～15 o，4周后拔除加壓鋼針，改用石膏管型固定2個月。二、骨與關節(jié)結核圍手術期病人的護理要點1.手術前 ①保持病房環(huán)境舒適，溫、濕度適宜。②除脊柱結核和病情嚴重者絕對臥床外，其他病人可適當活動。③給予營養(yǎng)支持，糾正貧血及營養(yǎng)不良，提高機體抵抗力。④遵醫(yī)囑給抗結核藥物2～4周，并觀察治療效果和藥物毒副作用；有竇道者，術前給敏感抗生素1周。⑤加強基礎護理和心理護理。2.手術后 ①嚴密監(jiān)測生命征，如有異常，協(xié)助處理。②胸椎結核病灶清除術后，應觀察呼吸狀況，如出現呼吸短促、胸悶、發(fā)紺、呼吸音減低等氣胸征象，及時報告醫(yī)生，并協(xié)助處理。③有截癱者，應預防壓瘡、泌尿道感染和肺部并發(fā)癥。④繼續(xù)術前營養(yǎng)支持和抗結核藥物治療；對混合感染者，繼續(xù)使用抗生素2～3周，直至切口愈合。⑤保持局部制動確切有效，指導非制動部位功能鍛煉。第四十七章 骨腫瘤病人的護理第一節(jié) 概述學習要求了解：骨腫瘤的分類與發(fā)病情況、外科分期。熟悉：骨腫瘤的臨床表現及處理原則。重點和難點問題1.臨床表現及診斷要點 見表47-1。47-1 良、惡性骨腫瘤的臨床表現表現特點良性腫瘤惡性腫瘤疼痛腫塊與腫脹壓迫癥狀功能障礙病理性骨折與脫位轉移復發(fā)多無痛或因反應骨的生長出現疼痛常見首發(fā)癥狀，腫塊堅實無壓痛巨大腫瘤可產生壓迫癥狀靠近關節(jié)時可引起關節(jié)活動受限骨干腫瘤致骨折，骨端腫瘤致脫位一般無轉移少數可復發(fā)和惡變疼痛劇烈而持久穿破骨膜時可形成較大彌散性腫脹、壓痛、皮溫高及淺靜脈怒張巨大腫瘤可產生壓迫癥狀靠近關節(jié)時可引起關節(jié)活動受限骨干腫瘤致骨折，骨端腫瘤致脫位可經血行或淋巴轉移復發(fā)率高主要依靠臨床表現、X線片和病理檢查作出診斷，生化測定也有重要幫助。2.處理原則 良性腫瘤以手術切除為主，惡性腫瘤多采用綜合治療。第二節(jié) 常見骨腫瘤學習要求了解：常見骨腫瘤的臨床表現、處理原則和骨肉瘤病人的護理。重點和難點問題一、常見骨腫瘤的臨床表現、診斷及治療見表47-2。表47-2 常見骨腫瘤的臨床表現、診斷和治療臨床特點骨軟骨瘤骨骨巨細胞瘤骨肉瘤腫瘤性質多發(fā)部位疼痛腫塊X線表現處理原則良性腫瘤長管狀骨干骺端多無痛首發(fā)癥狀帶蒂或不帶蒂骨性突起，骨皮質和松質骨與正常相連有壓迫癥狀者可手術切除良惡性均存在長管狀骨干骺端有疼痛，程度與腫瘤生長速度有關局部包塊壓之有乒乓球樣感覺呈偏心性溶骨性破壞而無骨膜反應，皮質變薄膨脹，呈肥皂皰樣改變局部手術刮除、瘤斷切除、根治切除或截肢惡性腫瘤長管狀骨干骺端持續(xù)性疼痛，逐漸加重，夜間尤甚皮膚溫度高，靜脈怒張，可出現震顫和血管雜音骨質浸潤性破壞，骨膜反應可見Codman三角或呈 日光 射線 現象化療后作瘤骨骨殼滅活再植、異體骨半關節(jié)移植、人工假體置換等保肢手術二、骨肉瘤病人的護理基本與第十三章腫瘤病人的護理相同，但應注意骨腫瘤病人的特點：1.護理診斷/護理問題 更常見的是①疼痛；②軀體移動障礙；③預感性悲哀；④潛在并發(fā)癥：病理性骨折。2.護理措施 更應重視①保留肢體腫瘤滅活再植術后護理（參見斷肢再植術后護理）。②截肢術后護理：給予心理支持，鼓勵病人面對現實；觀察切口和殘肢情況，如發(fā)現滲血較多、殘肢感染或殘肢痛，及時報告醫(yī)生處理；大腿截肢者，應防止髖關節(jié)屈曲、外展攣縮；小腿截肢者應防止膝關節(jié)屈曲攣縮；指導病人進行殘肢鍛煉，鼓勵使用輔助設備和早下床活動，以增強肌力，保持關節(jié)活動范圍，為安裝假肢做準備。第四十八章 消化系統(tǒng)疾病病兒的護理第一節(jié) 先天性食管閉鎖及氣管食管瘺學習要求了解：病理分型、病理生理、臨床表現、診斷要點、治療原則和護理。重點和難點問題一、臨床表現與診斷要點以III型（食管上段閉鎖呈盲袋，下段與氣管相通）最常見，其表現為生后有大量皰沫狀唾液經口鼻溢出；第一次喂吸吮一二口后，立即出現嗆咳、發(fā)紺、呼吸困難、甚至窒息。體征：開始為上腹部膨脹，逐漸明顯全腹膨脹，叩鼓音；雙肺廣泛散在濕啰音。確診的方法是：插胃管，遇到阻力后退出1cm，注入空氣或碘水1ml立即攝片，可顯示食管盲端的具體位置，并可見胃和小腸脹氣。二、護理要點手術矯治畸形，重建消化道，消除氣管食管瘺是挽救生命的唯一方法。1.手術前 ①停止喂養(yǎng)，取側俯臥位，及時清除唾液，給氧，定時翻身，拍背，吸痰，遵醫(yī)囑用抗生素，防治吸入性肺炎。②置病人于溫箱，設定溫度32℃（低體重兒、早產兒可稍高），濕度60%～70%，防治硬腫癥。③遵醫(yī)囑補液和全胃腸外營養(yǎng)，防治水、電解質失衡和營養(yǎng)不良。④動態(tài)觀察病情變化，包括體溫、脈搏、呼吸、尿量、精神及硬腫等。2.手術后 除繼續(xù)手術前護理外，還應注意觀察手術后并發(fā)癥如吻合口漏。若無吻合口漏征象，術后第5日開始用滴管喂養(yǎng)，逐漸過渡到奶瓶和母乳喂養(yǎng)。第二節(jié) 先天性肥厚性幽門狹窄學習要求了解：病因及病理、處理原則和診斷要點。熟悉：臨床表現和護理。重點和難點問題一、臨床表現及診斷要點多見于男性，生后2～4周發(fā)病。劇烈的非膽汁性噴射性嘔吐為主要癥狀，嘔吐后病兒有饑餓和覓食表現；發(fā)病幾日后可出現脫水、大小便量減少，體重減輕，手足抽搐（堿中毒所致）等癥狀。右上腹可捫及橄欖狀腫塊，是診斷的客觀體征。捫不到腫塊者，可行胃造影檢查協(xié)助診斷。二、護理要點行幽門環(huán)肌切開術是根本的治療方法。1.手術前 ①糾正水、電解質、酸堿失衡及營養(yǎng)不良，經1～2日準備，即可手術治療。②胃造影檢查后，應抽出造影劑；術前4小時停止喂養(yǎng)，插胃管。③做好嘔吐護理，防止誤吸。2.手術后 ①胃管減壓6～12小時，12～24小時后開始喂養(yǎng)：10%GS5～10ml，每2小時一次，7～8次后改成喂奶，逐漸增加喂養(yǎng)量，直到正常；若術中分破胃十二指腸粘膜，需留置胃腸減壓2～3日。②觀察有無嘔吐，部分病兒術后1周內仍有少量嘔吐，應注意喂養(yǎng)方法，慎防誤吸；對術后持續(xù)、大量嘔吐者，應及時報告醫(yī)生。③觀察有無切口感染、切口裂開等并發(fā)癥。第三節(jié) 先天性肛門直腸畸形學習要求了解：胚胎發(fā)育、診斷要點及處理原則。熟悉：臨床表現、病理分型和護理。重點和難點問題一、臨床表現與病理分型絕大多數病兒出生后無肛門，表現出不同程度的嘔吐、腹脹等梗阻癥狀。無瘺和伴有狹小瘺管者，出生早期即出現急性完全性腸梗阻癥狀；肛門直腸狹窄和伴有較大瘺管者，可在幾周、幾月，甚至幾年后出現腹脹、排便困難、便秘、糞石形成及繼發(fā)性巨結腸等慢性腸梗阻癥狀。分型：①高位畸形：約占40%，多見于男嬰，常合并瘺管。肛門正常位置處皮膚稍凹陷，但無肛門，哭鬧時凹陷處不向外膨出，觸摸局部無沖動感。男孩常伴泌尿系瘺管，從尿道口排氣和胎便是特征性癥狀。女孩常伴陰道瘺，外生殖發(fā)育不良，呈幼稚型。②中間位畸形：約占15%，肛門處外觀與高位相似，男嬰有瘺者也可自尿道排便，女嬰直腸舟狀窩瘺更多見。③低位畸形：約占40%，多合并瘺管。正常肛門為薄膜所覆蓋，用力時肛膜向外膨出，隱約可見胎便色澤。伴肛門皮膚瘺管，開口于會陰部的任何部位。二、護理要點1.手術前 如因急性完全性腸梗阻急癥手術，則應糾正水、電解質失衡，使用抗生素，插胃管，配血。如因慢性腸梗阻限期手術，除以上措施外，還應給予灌腸，待清除腸道積糞后，再給予腸道消毒劑和VitK準備2～3日，術前晚及術日晨行清潔灌腸。2.手術后 除觀察生命體征、保暖、輸液、營養(yǎng)支持和應用抗生素等措施外，應重點做好會陰肛門護理：①雙髖關節(jié)屈曲外展位，暴露會陰部，及時清除糞便，保持局部清潔，必要時涂氧化鋅軟膏或紅外線燈烤照。②觀察直腸粘膜有無水腫、壞死、回縮或外翻，直腸腔內外有無尿液溢出，大便能否控制等。③肛門狹窄者，一般術后2周開始擴肛，應教會家長擴肛的方法：擴肛器從1cm逐漸增加到1.5cm，擴肛次數從每日1～2次，逐漸減少到每周或隔周1次，堅持半年，期間應定期來院復診。④肛門失禁者，應指導家長和病兒堅持肛門括約肌功能訓練。第四節(jié) 先天性巨結腸學習要求了解：病因、病理分型、診斷要點和處理原則。熟悉：臨床表現和護理。重點和難點問題一、臨床表現及診斷要點多見于男性。便秘、腹脹、嘔吐是其共同特點。多數出生后2～3日無胎便排出或胎便排除延遲，出現腹脹、嘔吐的等急性腸梗阻癥狀；少數初生時排便基本正常，但數周或數月后出現便秘、腹脹，依賴于塞肛栓、服瀉劑或灌腸等維持排便，癥狀逐漸加重。消瘦、貧血、腹圍明顯增大、腸脹氣、腸型和糞石等是常見體征。肛診可有大量氣體和糞便排出，呈噴射狀。小腸結腸炎是最嚴重的并發(fā)癥，表現為突然腹瀉，排出大量奇臭的水樣便，伴腹脹、高熱、嚴重脫水及電解質失衡，全身情況急劇惡化，死亡率較高。鋇灌腸和直腸肛管測壓，是常用的診斷方法；直腸活檢無神經節(jié)細胞及直腸粘膜乙酰膽堿酯酶活性增高，是確診的依據。二、護理要點1.手術前結腸灌洗的方法和注意事項 每日1次，直到積糞排盡為止，一般需要1～2周。①灌洗前先閱鋇灌腸片，了解病變范圍，腸曲走向，以確定插管方向和深度。②選擇韌性好，粗細合適的肛管，一般以F20～F24為宜。③安置肛管要緩慢輕巧，如遇阻力，可試探調整插管方向或病人體位，切勿粗暴用力，以防結腸穿孔，置管深度要求達到擴張的結腸，以有氣體和糞便沖出為準。④灌腸液必須用生理鹽水，按每次100ml/kg，用大空針反復多次沖洗，注意流出量不得少于灌入量，謹防灌洗液在體內潴留引起水中毒。⑤對大便干硬者，可先灌入50%硫酸鎂或3%過氧化氫溶液、甘油及等滲鹽水混合液20～30ml，30分鐘后在行結腸灌洗。2.手術后護理 ①胃腸減壓，待腸蠕動恢復后拔除胃管，始進流質飲食。②觀察并發(fā)癥，如切口感染、吻合口瘺、吻合狹窄、便秘腹脹復發(fā)、肛門失禁、小腸結腸炎及尿潴留等。③雙髖屈曲外展位，暴露會陰部，及時清除糞便，保持局部清潔。④肛門狹窄與肛門失禁的護理與先天性肛門直腸畸形相同。第五節(jié) 膽道閉鎖學習要求了解：病因、病理分型、臨床表現、診斷要點、處理原則和護理。重點和難點問題膽道閉鎖是少見的消化道畸形。肝內型占80%～90%，肝內外膽管均呈索樣閉鎖狀態(tài)；肝外型占10%～20%，肝外膽道呈完全性或部分性閉鎖。進行性加重的黃疸、大便灰白色，小便深茶色是最明顯的特征；發(fā)育遲緩、消瘦、肝進行性增大和變硬、腹壁靜脈怒張及腹水等為較晚期癥狀；血清膽紅素測定、B超和PTC檢查有助于診斷。手術是唯一的治療方法，目的是解除膽道梗阻，重建膽腸引流。手術應在生后2個月內進行，但常因肝內外膽道均閉鎖，使手術無法完成。肝移植術為其治療開辟了新徑，但還有很多問題尚未解決。第六節(jié) 先天性膽總管囊腫學習要求了解：病因病理、診斷要點和處理原則、臨床表現和護理。重點和難點問題一、臨床表現及診斷要點腹痛、腹部腫塊和黃疸是三大典型癥狀。B超和CT檢查是最常用的檢查方法，可發(fā)現右上腹囊性包塊；鋇餐檢查，可顯示十二指腸環(huán)擴大；PTC檢查，可清楚顯示肝內外膽道及囊腫的形態(tài)。二、護理要點一旦確診應及時手術治療，目的是恢復通暢的膽腸引流，減少膽道感染和膽汁性肝硬化等并發(fā)癥。1.手術前 對擇期手術者采取保肝、給VitK和應用抗生素等措施；對合并急性化膿性膽管炎者，應抗休克，立即做好手術前準備。2.手術后 除觀測生命體征、黃疸消退情況、繼續(xù)保肝、用VitK和使用抗生素外，還應根據手術類型采取相應措施：囊腫-腸道內引流者，應觀察有無發(fā)熱、腹痛、黃疸等逆行膽管炎表現；囊腫切除膽管-腸道內引流者，應觀察突然腹痛、腹膜刺激征，體溫升高等吻合口瘺征象；囊腫造口外引流者，應保持引流管通暢，觀察引流液的量和性質，及早補充引流造成的體液丟失。第七節(jié) 急性腸套疊學習要求了解：病因、病理和診斷要點。熟悉：處理原則和護理。重點和難點問題一、臨床表現及診斷要點急性腸套疊是小兒常見急腹癥，多見于2歲以下男嬰，4～10個月最常見。腹痛、嘔吐、果醬色血便和腹部蠟腸樣腫塊是四大臨床特征。右下腹空虛感，蠟腸樣腫塊，位于上腹部或右上腹部，中等硬度，略帶彈性，光滑，稍可推動。空氣或鋇劑灌腸（可顯示杯口影），既可用于診斷，又可對早期病兒施行復位。二、治療原則和護理要點絕大部分病兒不需手術治療，對于發(fā)病在48小時以內，全身情況良好，無腹膜刺激征者，空氣灌腸復位是首選的方法，成功率可達80%～90%。復位前應給予阿托品和苯巴比妥鈉肌注，使病兒安靜并減輕腸痙攣。復位后應繼續(xù)觀察，若病人安靜、有排氣、排便，表示復位成功。若陣發(fā)性腹痛、嘔吐、腹部腫塊再發(fā)或無排氣排便，應考慮復位不完全，腸套疊復發(fā)或多發(fā)型套疊；出現腹膜刺激征并發(fā)熱，應考慮腸管有缺血壞死或灌腸中造成小的穿孔。對空氣灌腸失敗、病程超過48小時、全身情況嚴重或腹脹明顯有腹膜刺激征者，應及早手術治療。手術前后護理與絞窄性腸梗阻相同。第四十九章 泌尿生殖系統(tǒng)疾病病兒的護理第一節(jié) 尿道下裂學習要求了解：病理分型和診斷要點、臨床表現和護理。重點和難點問題一、病理分型與臨床表現分為以下三型：①陰莖頭型：最常見，陰莖彎曲較輕，尿道口位于包皮系帶處，腹側無包皮，背側包皮呈頭巾樣覆蓋陰莖頭部。對排尿及性生活影響小。②陰莖體型：尿道口位于陰莖腹側，多有陰莖發(fā)育不良。陰莖彎曲較輕者，能站立排尿，控制尿流方向；陰莖彎曲較重者，站立排尿會尿濺濕褲子，成年后影響性交。③會陰型：尿道口位于會陰部，被包皮和分裂的陰囊遮蓋，陰莖高度彎曲，發(fā)育不良，必須蹲位排尿，尿流呈扇狀。部分合并隱睪、肛門直腸畸形或先天性心臟病等。二、護理要點治療的目的是建立一個伸直的陰莖和完整的尿道，恢復站立排尿，改善生殖器外觀和成年后性功能。手術宜在2歲左右施行。手術中要重建尿道，尿道內留置導尿管，同時行恥骨上膀胱造瘺。1.做好病兒和親屬的心理護理。2.手術前外生殖器及會陰部用肥皂水連續(xù)清洗2日。術前日下午及術日晨用１ 新潔爾滅浸泡陰莖5分鐘，術前晚開塞露通便一次。3.手術后取平臥位，置骨盆護架，防止被子壓迫陰莖。遵醫(yī)囑使用抗生素及鎮(zhèn)靜劑。做好導尿管及恥骨上造瘺管護理，使其固定牢靠，引流通暢；及時清潔尿道口分泌物；保持敷料清潔干燥。導尿管一般留置2周，恥骨上造口管一般2周夾閉，試行排尿，如無尿瘺或尿道狹窄可在次日拔除。告知家長出院后繼續(xù)觀察排尿情況，定期隨訪，如有尿道狹窄需定期行尿道擴張，如有尿瘺可在半年后手術修補。第二節(jié) 隱睪癥學習要求了解：病因、病理分型和診斷要點。熟悉：臨床表現、處理原則和護理。重點和難點問題一、臨床表現與診斷生后即見陰囊一側或雙側發(fā)育不良和空虛，大部分可在腹股溝區(qū)觸較小而軟的睪丸。少數不能捫及型睪丸應作定位診斷，單側者首選B超和CT檢查；雙側者先作絨促性素（HCG）試驗，肯定存在功能性睪丸后再作定位檢查；手術探查宜在手術治療的同時進行。二、處理原則與護理要點治療的目的是使隱睪降至陰囊內，獲得正常發(fā)育和生育能力。單、雙側隱睪均應首選內分泌治療，如單用或聯合使用促黃體生成素釋放素（LHRH）和絨促性素（HCG）；若內分泌治療后睪丸仍未降入陰囊，應于2歲前行手術治療，根據術中隱睪情況行睪丸固定術或切除術。對隱睪的病兒和家長應做好心理護理。對接受內分泌治療者，應教會家長觀察陰莖、陰囊和睪丸的變化，囑其定期復診。對手術治療者，應重點做好術后切口護理，防止大小便污染。第三節(jié) 包莖和嵌頓包莖學習要求了解：包莖的分型和診斷要點。熟悉：包莖和嵌頓性包莖的臨床表現、處理原則和護理。重點和難點問題一、包莖、嵌頓包莖的臨床表現及處理原則1.臨床表現 ①包莖：包皮口狹窄或包皮與陰莖頭粘連，使遮蓋陰莖頭的包皮不能上翻暴出陰莖頭稱為包莖。輕者無癥狀，重者排尿時費力，尿流細，包皮前端有囊狀鼓起，可并發(fā)疝和直腸脫垂。查體發(fā)現包皮口狹小，不能上翻露出陰莖頭，包皮囊內有包皮垢。繼發(fā)急性感染時，可出現紅腫、疼痛、分泌物、排尿困難或急性尿潴留等。②嵌頓包莖：是指當包皮向上退縮至陰莖頭上方后，包皮口的環(huán)遂嵌在冠狀溝內，致使包皮不能復位。輕者劇痛、煩躁不安，重者伴有排尿困難。查體可見包皮水腫及狹窄環(huán)。2.處理原則 ①先天性包莖是生理現象，生后2～3年多能自愈，不需治療，但如包皮口過小，出現排尿困難應及時手術治療。②后日性包莖大多繼發(fā)于陰莖頭和包皮的損傷或炎癥，可合并尿道口狹窄，必須手術治療。③嵌頓包莖是包莖或包皮過長的并發(fā)癥，可引起血液循環(huán)障礙，發(fā)病1～2日內絕大多數能手法復位，若超過2日或手法復位失敗，則應手術治療。二、包莖及包皮手術病兒的護理1.教會家長為病兒清潔包莖，并要求其養(yǎng)成習慣；包皮和龜頭有炎癥時，應增加清洗次數，全身使用抗生素。2.包皮手術后應觀察有無切口出血，保持敷料清潔、干燥，使用鎮(zhèn)靜止痛劑；48小時以后可用高錳酸鉀溶液浸泡陰莖，1周后可洗澡。第五十章 運動系統(tǒng)畸形及腦癱病兒的護理第一節(jié) 先天性髖關節(jié)脫位學習要求了解：病因、病理分型和處理原則。熟悉：臨床表現、診斷要點和護理。重點和難點問題一、臨床表現及診斷要點1.早期 指1歲以內。無癥狀，但有以下體征：①患側會陰部增寬，臀部及大腿內側皮膚皺褶較對側增多、加深。②艾氏征（Allis征）陽性。③彈入征（Ortolani征）陽性。④彈出征（Barlow征）陽性。⑤套疊征（Telescoping征）陽性。⑥髖外展試驗陽性。2.晚期 指1～1.5歲以后。①開始走路較晚，單髖脫位明顯跛行，雙髖脫位步態(tài)搖擺，站立時臀部明顯后突，腰椎前突增大。②除彈出征外，早期體征均存在。③傳德倫寶征（Trendelenburg征）陽性。3.B超檢查能作出早期診斷；骨盆X線攝片，對3月以上患兒有診斷價值。二、護理要點非手術治療，如牽引、佩戴支架、挽具或手法復位后石膏固定，適用于3歲以下的小兒，不需住院，故護理的重點是教會家長護理病兒。手術治療，如開切復位、骨盆截骨等，手術創(chuàng)傷較大，術后需用石膏外固定，故術后應密切觀察生命體征和切口情況，做好石膏固定術后護理。牽引和石膏固定后的護理，參見第四十三章。第二節(jié) 先天性肌性斜頸學習要求了解：病因、病理、診斷要點和處理原則。熟悉：臨床表現和護理。重點和難點問題一側胸鎖突肌腫塊是最早癥狀，一般生后1周左右出現；頭頸顏面歪斜是突出癥狀，頸部向患側旋轉明顯受限。治療：1歲以內可用手法按摩或戴矯形帽等方法矯治；1歲以后可行手術治療，如胸鎖乳突肌切斷術或延長術。術后用布帶牽引或石膏固定于過度矯正位1～2個月；拆除固定后繼續(xù)用手法按摩1～2年，以防復發(fā)。第三節(jié) 先天性馬蹄內翻足學習要求了解：病因、病理和診斷要點。熟悉：臨床表現、處理原則和護理。重點和難點問題一、臨床表現及診斷要點出生時就存在足畸形，即前足內收、內旋、后足內翻和踝關節(jié)下垂。臨床上分為兩型：松弛型，畸形較輕，軟組織攣縮不明顯，足跟大小正常，足背和踝部前方仍有皮紋。僵硬型，畸形較重，軟組織攣縮明顯，足跟小而內翻，前足內收較重，足外側皮膚緊張。如未及時治療，開始行走后，畸形將因負重而加重，足外側和足背著地，使該處皮膚增厚形成胼胝與滑囊，走路時，腰部前突，臀部后突，脛骨內旋，呈搖擺步態(tài)。X線攝片可確定診斷、判斷畸形程度、評估治療效果。二、處理原則及護理要點一旦確診應立即開始治療。從新生兒期開始，進行手法矯正和外固定。護理的重點是向家長宣傳治療的必要性和長期性，并教給手法矯正畸形的方法；對有外固定者，勸其定期來院更換或調整。經上述治療無效或完全僵硬者，一般主張6個月以后行手術治療。早期可行軟組織松解、脛前肌外移；學齡前及學齡期可行跟骨截骨術、跟骰關節(jié)融全術或三關節(jié)融合術等骨性手術，術后石膏固定。術前按骨關節(jié)手術作皮膚準備，術后做好石膏固定肢體的護理，石膏固定需維持3個月，待X線攝片證實要求融合的關節(jié)已經骨性融合后，才能開始負重。第四節(jié) 大腦性癱瘓學習要求了解：病因、病理、預后、處理原則和護理。熟悉：臨床表現和分型。重點和難點問題大腦性癱瘓不是一個獨立的病種，而是多種原因和疾病所致一組癥候群，其共同特點是腦損害引起的運動功能障礙，部分伴有智力低下，少數視力、聽力或語言能力受損，是全世界兒童致殘的重要原因。因病變累及的部位不同，可有痙攣性肢體癱瘓、手足徐動、共濟失調、全身肌肉強直等單一或混合表現。預后取決于腦損害的程度和范圍，輕者預后良好，對生活質量無嚴重影響；中度者需要特殊訓練，生活質量降低；重度者多在出生后不久或童年死于并發(fā)癥。治療和護理應以整體的人為中心，不僅著眼于畸形的預防和矯正，還應注重心理、精神、智力及功能等方面的教育和訓練。第五十一章 常見腫瘤病兒的護理第一節(jié) 腎母細胞瘤了解：腎母細胞瘤的病因、病理、腫瘤分期。熟悉：臨床表現和診斷、處理原則。重點和難點問題腎母細胞瘤（nephroblastoma）是嬰幼兒期最常見的腹部腫瘤。多發(fā)于1～3歲，無性別差異。臨床表現：腹部腫塊為第一體征。腫塊生長迅速，位于一側季肋下，呈球形，邊界清楚，光滑，質較硬，固定，無觸痛，一般不超過中線。半數以上（約60%）伴有高血壓，少數（約20%）可檢出血尿。晚期可有發(fā)熱、腹痛、惡心、嘔吐、消瘦等惡病質表現。輔助檢查：B超檢查能顯示實質性腫塊被列為首選，靜脈腎盂造影、CT、MRI、下腔靜脈造影等均有助于診斷。治療原則是盡早施行腎切除術，手術前后可以配合放療和化療。第二節(jié) 神經母細胞瘤學習要求了解：神經母細胞瘤的病因、病理、腫瘤分期。熟悉：臨床表現和診斷、處理原則。重點和難點問題神經母細胞瘤（neurobalstoma）屬非嗜鉻性交感神經腫瘤，主要來源于腎上腺及脊柱旁交感神經鏈。在我國發(fā)病率僅次于腎母細胞瘤。半數病人在2歲以前發(fā)病，男略多于女。多數（60%以上）發(fā)生在腹膜后。臨床表現：腹部腫塊是常見癥狀，多位于上腹部偏右或左，迅速生長超越中線。質硬、結節(jié)狀，較光滑，邊緣不清楚，固定?？珊喜⒏哐獕骸⑸n白、多汗、心慌、腹瀉、消瘦、低熱、關節(jié)疼痛等癥狀。還可出現嘔吐、呼吸困難、便秘、排尿困難、尿潴留等局部組織器官受壓迫的癥狀。有的以頸后三角淋巴結轉移性腫大為第一癥狀。晚期出現肝、骨骼、腦、骨髓等轉移癥狀和惡病質。輔助檢查：80%的病人尿或血中兒茶酚胺及其代謝產物含量顯著升高。骨髓涂片可見小圓、卵圓形腫瘤細胞，為確診依據。B超、X線、CT、MRI等檢查可發(fā)現實體腫瘤，有助于診斷和判斷其浸潤情況。治療原則：完整切除腫瘤是最佳方法。根據病情也可單獨或配合使用化療、放療。第三節(jié) 畸胎瘤學習要求了解：神經母細胞瘤的病因、病理、腫瘤分期。熟悉：臨床表現和診斷、處理原則。重點和難點問題畸胎瘤（teratoma）是真正腫瘤，由不同于腫瘤發(fā)生部位的組織成分構成，這些組織成分可來源于二、三個胚層。多見于新生兒和嬰兒，女多于男。身體的中心部位均可發(fā)生，而以骶尾部畸胎瘤最多見。一、臨床表現和診斷要點1.骶尾部畸胎瘤 Ⅰ型（顯著型），新生兒出生時即有骶尾部腫瘤，呈不規(guī)則分葉、多囊狀、皮膚菲薄發(fā)亮。若潰破可流出黃色液體，內有皮脂和毛發(fā)。直腸指診發(fā)現瘤蒂呈結節(jié)狀附著于尾骨上，良性居多。Ⅱ型（混合型），多為囊性腫瘤。腫瘤沿骶尾骨前緣向盆腔延伸，但未達腹部。直腸指診可及瘤體上緣。Ⅲ型（混合型），多為囊實性腫瘤。呈啞鈴狀，向上延伸至腹部，除骶尾部腫塊外，腹內有巨大腫塊?？捎朽徑鞴偈軌浩鹊陌Y狀。直腸指診觸不到瘤體上緣。Ⅳ型（隱匿型），也稱骶前畸胎瘤。多因盆腔壓迫癥狀而就診，或直腸指診偶然發(fā)現。惡性居多，可侵犯骶骨、骶神經。2.腹膜后畸胎瘤 腹部腫塊是主要癥狀。腫物多跨越中線，居中心線部位。呈分葉、不規(guī)則形，硬度不均，可有囊性或實性區(qū)，邊際清楚，不較固定，無壓痛。少數病人有腹痛、嘔吐等胃腸受壓迫癥狀。3.輔助檢查 甲胎蛋白測定對惡性畸胎瘤的診斷和檢測良性畸胎瘤的惡病有重要價值；X線腹部攝片可見骨骼、牙齒或成形的鈣化組織；B超可顯示腫瘤的囊、實；CT、MRI檢查可顯示腫瘤實質性組織圖像，可與寄生胎作出鑒別。二、處理原則早期手術切除腫瘤防止惡變。惡性畸胎瘤可配合術后化療。第四節(jié) 護理學習要求熟悉：小兒腹部腫瘤病人護理評估、護理診斷/護理問題、護理措施。重點和難點問題除實施常規(guī)的手是治療病人的護理措施外，應重點注意以下問題： ①術前認真做好心理護理；貧血、營養(yǎng)不良的病兒，提供高營養(yǎng)飲食，必要時給予腸外營養(yǎng)；骶前畸胎瘤術前應清潔灌腸；②術后繼續(xù)做好家長的心理護理；按常規(guī)作好胃腸減壓、導尿管、切口、引流管等護理；觀察并協(xié)助理術后并發(fā)癥。

2019年解放軍文職招聘考試護理學基礎知識：缺鐵性貧血患兒的護理措施-解放軍文職人員招聘-軍隊文職考試-紅師教育

2019年解放軍文職招聘考試護理學基礎知識：缺鐵性貧血患兒的護理措施發(fā)布時間：2019-02-18 00:21:03首先我們一起看一道題目：A.補充含鐵米粉，與牛奶同服，增加營養(yǎng)B.母乳含鐵量少，應暫停母乳C.與果汁同服，促進吸收D.飯前服用鐵劑，促進吸收可以看出，考察缺鐵性貧血患兒的護理措施這個知識點的時候，基本的考查形式就是這樣，題干中會給出具體的情況，然后選擇相應的選項，下面我們展開學習一下缺鐵性貧血患兒的護理措施：